Prelom potkolenice lečenje operacija i oporavak

Neoperativno lečenje

Neoperativni tretman fraktura potkolenice repozicijom i gips imobilizacijom je idealna metoda za low-energy minimalno dislocirane izolovane prelome potkolenice. Inicijalno se koristi natkoleni cirkularni gips. Gips se nakon 4 do 8 nedelja konvertuje u funkcionalni patellar tendon bearing gips (po autoru popularno Sarmiento gips). potom se započinje se sa osloncem na povređenu nogu. Najbitnija je dobra procena lekara kad i kako će se preći na koji tip gipsa.

Potrebne su redovne kontrole na 2 do 4 nedelje, radi zamene ili korekcija gipsa (npr. wedge-ovanja u slučaju angulacija). Ukupno se gips nosi od 12 do 18 nedelja. Tehnika funkcionalnog gipsa može da ima dobre rezultate, međutim postoje određena ograničenja. 

Pored duge imobilizacije primena je moguća kod razumnih kooperativnih pacijenata. Primena gipsa se ne preporučuje kod otvorenih preloma, politraume, poprečnih i nereponibilnih anguliranih preloma sa intaktnom fibulom, kao i kod segmentnih preloma.

Prelom potkolenice Operativno lečenje 

Operacije fraktura tibie i fibule se izvode brojnim tehnikama. Ploče i zavrtnjevi se sa napretkom IM fiksacije klinovima sve manje koriste. Obzirom da je kod primene pločica primećena visoka incidenca komplikacija (do 30%) najpre infekcije i nezarastanja. Primena ploča i šrafova je čak kontraindikovana kod otvorenih preloma.

Intramedularna fiksacija preloma tibije

je metod izbora kod dijafizarnih preloma, kod politraume, udruženih neurovaskularnih povreda i kod patoloških preloma. Posmatrajući zarastanje , funkcionalni ishod, i rezidualni deformitet intramedularna fiksacija za prelome potkolenice je superiorna metoda u odnosu na ostale tehnike. Mada potrebno je da se pomene da u slučaju infekcija nakon intramedularne fiksacije posledice mogu da budu ekstremne (amputacija).

Spoljna fiksacija preloma potkolenice

Spoljni fiksator se preporučuje kod otvorenih kominutivnih preloma sa značajnom mekotkivnom destrukcijom. Mada ima autora koji je preporučuju kao primarnu i definitivnu opciju kod svih preloma potkolenice, odnosi se prvenstveno na Ilizarov tehniku. 

Obzirom da su kod upotrebe klasičnih spoljnih fiksatora sa pinovima ≥5mm česta labavljenja, pin track infekcije i nezarastanje danas se preporučuje konverzija spoljne u intramedularnu fiksaciju čim lokalni uslovi dozvole. 

Dok se upotreba cirkulanrih fiksatora tipa Ilizarov preporučuje kod opsežnih mekotkivnih i koštanih trauma sa koštanim defektima gde je neophodna nadoknada koštanih defekata i rani koštani transport.

Otvoreni prelom potkolenice

Najčešći su Gustillo III tip B, najteži tip IIIC su na sreću najređi. Najvažniji primarni postupak kod otvorenih preloma je pedantan i pažljiv debridement sa obilnom lavažom, kao i ostvarivanje mekotkivnog pokrivanje preloma (često je neophodno učešće plastičnih hirurga). 

Fiksacija se ostvaruje IM klinovima ili spoljnom skeletnom fiksacijom, obzirom na otvorene polemike i nejasno definisane okvire za različite metode odluka o fiksaciji se donosi u zavisnosti od okolnosti individualnih slučajeva. U svakom slučaju kod tip III B i C lečenje traje značajno duže. 

Nezarastanje se javlja u do 50% slučajeva. Ove povrede često (u 20%) prati i compartment sindrom. Kod tipa IIIC (mekotkivna destrukcija sa vaskularnom lezijom) sa dodatnim i oštećenjem posteriornog tibijalnog nerva gde je topla ishemija trajala duže od 6h često je neophodna primarna amputacija. Ukupno, i pored danas dostupnih mera lečenja u 50% slučajeva IIIC preloma potkolenice neophodna je amputacija.

Komplikacije otvorenih preloma potkolenice su relativno česte. Nezarastanje i odloženo zarastenje se u zavisnosti od primenjene metode javljaju u 1 do 18% slučajeva, slična je i učestalost infekcija.  

Nezarastanje fraktura potkolenice i hronični osteomijelitisi potkolenice su stanja koja se teško leče. Ponekad su doživotna a nekad je jedino rešenje amputacija. Javljaju se i kompartment sindrom i tromboembolijske komplikacije, kao i kontrakture (češće skočnog zgloba).

Prelomi donjeg dela potkolenice prelomi pilona prelomi distalne potkolenice

Prelomi pilona su prelomi koji zahvataju weight-bearing intraartikularnu površinu distalne tibie. Relativno su retki, međutim često su otvoreni sa značajnom mekotkivnom i koštanom destrukcijom.

Za dijagnozu su obično dovoljni AP i lateralni rtg, mada je CT često neophodan i presudan za preoperativno planiranje.

Klasifikacija – i danas se često koristi Ruedi Allgower podela na I stpen nedislocirane, II dislocirane intrartikularne bez kominucije i III stepen sa kominuciojom intrartrikualrne površine i metafiznom impakcijom.

Lečenje preloma donjeg dela potkolenice

Prelomi distalne potkolenice tj. mogu da budu izazovni z atretman. Obzirom na često ugrožen mekotkivni pokrivač neophodna je urgentna repozicija i imobilizacija, radi sprečavanja dodatnih oštećenja i oticanjam, ukoliko se radi o otvorenim prelomima i dodatna primarna obrada po protokolu za otvorene povrede.

Prelomi I stepena mogu da se lečen repozicijom i gips imobilizacijom 6 do 12 nedelja, ili operativno (prednosti anatomska restauracija i brže mobilizacija).

Prelomi II i III stepena predstavljaju često značajan izazov, i u brojnim slučajevim lečenje je praćeno brojnim komplikacijama. Brojne su tehnike koje mogu da se koriste, od primarne totalne osteosinteze do primene spoljnih fiksatora potom definitive osteosinteze, ili primena cirkularnih fiksatora tipa Ilizarov, do u određenim slučajevim izvođenja primarne artrodeze (ukočenja) skočnog zgloba.

Prelomi potkolenice Komplikacije

Prelom potkolenice je teška povreda između ostalog i zato što mogu da se iskomplikuju. Komplikacije preloma mogu da produže lečenje i čakda životno ugroze pacijenta.

Najčešće komplikacije fraktura potkolenice:

• usporeno zarastanje i defekti mekih tkiva (često potrebne dodatne plastično hirurške intervencije),
• infekcije kosti – osteomijelitis
• nezarastanje – pseudoartroza preloma potkolenice
• masna embolija
• DVT i PE
• posttraumatska artroza koja se iznenađujuće često javlja i kod primarno optimalno operisanih pacijenata. 

Nekad kod teških ili komplikovanh preloma i nakon više godina komplikovanog lečenja može da dođe do potrebe za potkolenom amputacijom. I u takvim slučajevima pacijenti ponekad insistiraju na izvođenju amputacije, radi protetisanja i normalnog hoda. 

Od najvećeg značaja za uspeh i smanjenje kompliakcija posle preloma potkolenice je primarna primena najbolje moguće metode za lečenje.

za Dr Dren Ortopediju ortoped prim doc dr sci med Radoicic D.