Artroplastika kolena – sve što treba da znate o zameni kolena
Savremena artroplastika kolena, odnosno zamena kolena, nekad je jedino pravo rešenje za bol u kolenu kod uznapredovale gonartroze i drugih teških stanja kolena. Operacijom se uklanjaju oštećena tkiva iz zgloba i zamenjuju implantatima koji imaju cilj da smanje bol, poboljšaju oslonac i omoguće sigurnije kretanje.
U praksi se za ovu proceduru koriste i nazivi operacija kolena, zamena kolena kod gonartroze, proteza kolena, veštačko koleno ili ugradnja endoproteze kolena. Savremeni pristup podrazumeva pažljivo planiranje, kvalitetne implantate i rano započet oporavak.
Pitali smo ortopedskog hirurga prim. dr sci. med. Dragana Radoičića da odgovori na najvažnija pitanja u vezi ove procedure.
- Šta je artroplastika kolena
- Cilj operacije
- Kada se preporučuje zamena kolena
- Očekivani rezultati
- Simptomi i dijagnoza
- Priprema i tok operacije
- Oporavak i rehabilitacija
- Minimalno invazivna zamena kolena
- Koja proteza kolena se koristi i koliko traje
- Rizici i komplikacije
- Obostrana zamena kolena
- Drugo mišljenje i reviziona operacija
- Cena operacije kolena
- Artroplastika kolena: da ili ne
- FAQ
- Izvori
Šta je artroplastika kolena
Sinonimi i nazivi koji se koriste
Zamena kolena je operacija za koju se koriste brojni izrazi, pa to nekad stvara zabunu. U pitanju je ista ili srodna grupa procedura, u zavisnosti od obima zamene:
- artroplastika kolena
- zamena kolena
- veštačko koleno
- ugradnja veštačkog kolena
- proteza kolena
- ugradnja endoproteze kolena
- TKA – total knee arthroplasty
- TKR – total knee replacement
- uni proteza kolena – parcijalna zamena kolena
U svim Dr Dren operacijama zamene kolena koristimo principe minimalno invazivnog rada, kao i proverene implantate vrhunskih proizvođača. Minimalno invazivni pristup može doprineti manjoj tkivnoj traumi, bržem ustajanju i lakšem ranom oporavku.
Cilj operacije
Ugradnja veštačkog kolena, odnosno totalna zamena kolena, hirurška je procedura kojom se iz zgloba uklanjaju oštećena hrskavica i kost, a zatim postavljaju komponente proteze. Kod pažljivo odabranih pacijenata cilj je da se smanji bol, poboljša funkcija, ispravi deformitet i omogući sigurnije kretanje.
Osteoartritis kolena je najčešći razlog za operaciju, ali zamena kolena dolazi u obzir i kod drugih stanja kada konzervativno lečenje više ne daje zadovoljavajuće rezultate.
Artroplastika kolena je nekad jedino pravo rešenje za eliminaciju bola u kolenu i povratak normalnom hodu. Konsultacija sa ortopedom je najvažniji korak da saznate da li je vaše koleno za operaciju ili još postoje druge opcije lečenja.
Kada se preporučuje zamena kolena
Indikacije za ugradnju endoproteze kolena su brojne, a najčešće se radi o uznapredovaloj gonartrozi, odnosno artritisu kolena.
- Bol u kolenu koji ne reaguje dovoljno na lekove, fizikalnu terapiju i druge mere.
- Ukočenost, hronična upala i oticanje zgloba.
- Otežan hod, problem sa stepenicama, osećaj propadanja ili nestabilnosti.
- Deformiteti po tipu X ili O kolena i potkolenica.
- Primarni artritis, reumatski artritis i srodna stanja.
- Posttraumatska artroza nakon preloma, na primer platoa tibije ili distalnog femura.
- Infekcije ili druga oštećenja zgloba koja su dovela do teškog propadanja kolena.
- Gojaznost i neaktivan stil života koji dodatno opterećuju zglob.
Očekivani rezultati
Šta realno očekujemo od savremene proteze kolena
Rezultati ne mogu uvek da se garantuju niti precizno predvide, ali od savremene i dobro izvedene zamene kolena očekujemo:
- značajno smanjenje ili prestanak bola u kolenu
- poboljšanje pokretljivosti i sigurniji hod
- korekciju deformiteta
- jačanje funkcionalnosti i kvalitetniji svakodnevni život
- dugotrajan vek implanta uz odgovarajuću upotrebu i praćenje
Simptomi i dijagnoza
Najčešći simptom uznapredovale gonartroze je bol u kolenu, često sa unutrašnje ili spoljne strane, napred, pozadi ili čak niz potkolenicu. Bol može biti praćen ograničenim pokretima, šepanjem, otokom i osećajem nestabilnosti.
- Dijagnoza se postavlja pregledom ortopeda i snimcima.
- Rendgen pod opterećenjem je veoma važan za procenu suženja zglobnog prostora, osovine kolena, osteofita i stepena propadanja.
- Po potrebi se rade dodatne analize i dopunska snimanja.
Priprema i tok operacije
Preoperativna priprema i tok postupka
- Preoperativna priprema je izuzetno značajna.
- Pacijent dobija jasna uputstva u vezi analiza, pregleda, terapije i mera opreza pre operacije.
- Na dan operacije anesteziolog i hirurg još jednom prolaze plan i odgovaraju na važna pitanja.
- Operacija se obavlja u opštoj ili regionalnoj anesteziji.
- Rez je na prednjoj strani kolena; uklanjaju se oštećeni delovi hrskavice i kosti, a zatim postavljaju komponente proteze.
Oporavak i rehabilitacija
U Dr Dren praksi ustajanje i početak fizikalne terapije najčešće kreću u prvih 24 sata, odnosno na dan operacije ili odmah zatim, u skladu sa procenom tima. Većina pacijenata može da hoda sa punim ili kontrolisanim osloncem na operisanu nogu.
Fizioterapeut pomaže u postoperativnim vežbama, a pacijent dobija individualna uputstva o aktivnostima, opterećenju i merama opreza. Većina pacijenata u početku koristi štake ili hodalicu, dok neki napreduju brže.
Posebnu stranicu o oporavku možete pročitati ovde: oporavak posle zamene kolena.
Minimalno invazivna zamena kolena
Savremena minimalno invazivna artroplastika kolena podrazumeva pažljiviji pristup mekim tkivima i planiranje procedure tako da se, kada je to moguće i opravdano, smanji operativna trauma.
- manja tkivna trauma – mišići i tetive se štede kad god je moguće
- brža i manje bolna rana rehabilitacija
- manji rezovi i manji ožiljci
- kraći boravak u bolnici kod odgovarajućih pacijenata
- manji gubitak krvi i brži povratak svakodnevnim aktivnostima
Koja proteza kolena se koristi i koliko traje
Pitanje „koja je najbolja proteza kolena“ veoma je često, ali univerzalni odgovor ne postoji. Najadekvatniji izbor implantata i operativne tehnike određuje se na pregledu, u skladu sa anatomijom kolena, stepenom oštećenja, kvalitetom kosti, godinama, aktivnostima i pridruženim stanjima.
Implanti mogu biti cementni, a danas postoje i bescementne opcije u pojedinim sistemima i indikacijama. Moguće su totalne zamene zgloba, ali i uni delimične zamene kolena kod odabranih pacijenata.
Ako sve prođe kako treba, bez komplikacija, i komponente budu dobro postavljene, uz moderan i kvalitetan implantat može se očekivati dug vek trajanja proteze kolena, često 20 i više godina.
Rizici i komplikacije
Kao i kod svake veće operacije, postoje potencijalni rizici. Odluka za operaciju donosi se kada očekivane koristi prevazilaze moguće komplikacije. Važno je da pacijent bude unapred informisan o realnim rizicima, mogućem toku lečenja i oporavka.
Opšte komplikacije
- reakcije na anesteziju i lekove
- gubitak krvi
- srčane, plućne i druge opšte komplikacije kod rizičnih pacijenata
- urinarne i respiratorne infekcije
- problemi vezani za prethodno zdravstveno stanje i godine
Specifične komplikacije zamene kolena
- infekcija proteze kolena
- tromboza i embolija – više o tome: duboka venska tromboza
- oštećenje ligamenata, krvnih sudova ili nerava
- kontraktura i ograničenost pokreta
- trošenje umetka i bolovi koji se održavaju
- labavljenje komponenti i potreba za revizijom
- prelomi femura ili tibije tokom ili posle operacije
Operacija zamena kolena dr Radoičić
Obostrana artroplastika kolena u jednoj operaciji
Minimalno invazivni pristup nekad omogućava i bezbednije izvođenje obostrane, bilateralne zamene oba kolena u toku jedne operacije. To je opcija koju Dr Dren doktori izvode kada postoje odgovarajuće indikacije.
Prednost može biti jedan operativni akt, jedna anestezija i jedan istovremeni period rehabilitacije za oba kolena, umesto dve odvojene operacije sa značajnim razmakom.
Operacija kolena – drugo mišljenje i reviziona operacija
Određen broj pacijenata javlja se i zbog komplikacija prethodne operacije kolena ili zbog potrebe za drugim mišljenjem. U takvim situacijama posebno je važno sagledati prethodnu dokumentaciju, postojeće implantate i razlog nezadovoljavajućeg ishoda.
Ako postoji sumnja na problem sa već ugrađenom protezom, preporučujemo da pročitate i tekst o reviziji proteze kolena.
Artroplastika kolena – cena
Operacija kolena privatno i cena proteze kolena spadaju među najčešća pitanja. Cena zavisi od više važnih činilaca:
- tipa i cene implantata
- da li se radi jedno ili oba kolena
- opšteg zdravstvenog stanja i komorbiditeta
- vrste anestezije i dužine boravka
- potrebe za dodatnom pripremom, negom i praćenjem
Za preciznu procenu najbolje je da pregledate i stranicu cene ortopedskih usluga, a zatim zakažete pregled sa snimcima.
Artroplastika kolena – da ili ne
Veštačko koleno nekome može zvučati odbojno, ali artroplastika kolena je jedna od najuspešnijih operacija u ortopediji kada je pravilno indikovana. Uspešna ugradnja proteze može da napravi veliku razliku između stalno bolnog i funkcionalnog kolena.
Odluka za operaciju i izbor doktora treba da budu vaši, doneti na osnovu adekvatnog informisanja i razgovora sa stručnjakom. Ako još razmatrate opcije odlaganja operacije, pročitajte i o injekcijama za koleno, PRP terapiji i BMAC tretmanima.
FAQ – najčešća pitanja pacijenata
Šta je artroplastika kolena?
Artroplastika kolena je operacija kojom se oštećeni delovi zgloba uklanjaju i zamenjuju komponentama proteze. Najčešće se radi kod uznapredovale gonartroze i teškog bola koji više ne reaguje na konzervativno lečenje.
Kada je zamena kolena pravo rešenje?
Zamena kolena dolazi u obzir kada su bol, ukočenost, deformitet i ograničenje hoda veliki, a lekovi, fizikalna terapija i druge procedure više ne daju zadovoljavajuće poboljšanje.
Koliko traje oporavak posle operacije?
Rani oporavak počinje odmah, najčešće u prvih 24 sata. Dalji tempo oporavka zavisi od stanja pacijenta, kvaliteta kosti, mišićne snage, pridruženih bolesti i plana rehabilitacije.
Da li je operacija veoma bolna?
Operacija se radi u anesteziji, a nakon operacije bol se kontroliše analgeticima i planiranom rehabilitacijom. Očekuje se određeni postoperativni bol, ali cilj je da se on drži pod kontrolom i da se pacijent što ranije aktivira.
Koliko traje proteza kolena?
Kod savremenih implantata i urednog toka bez komplikacija može se očekivati dug vek trajanja, često 20 i više godina. To zavisi i od kvaliteta operacije, anatomije, opterećenja i načina života.
Koje su najvažnije komplikacije?
Najvažnije komplikacije su infekcija, tromboza, embolija, ukočenost, problemi sa komponentama proteze i povrede okolnih struktura. Zbog toga su dobra priprema, profilaksa i praćenje od velike važnosti.
Da li mogu oba kolena da se operišu odjednom?
Kod odabranih pacijenata to je moguće. Odluka zavisi od opšteg zdravstvenog stanja, težine oštećenja, laboratorijskih nalaza i procene operativnog rizika.
Da li prvo treba pregled ili mogu odmah da znam cenu?
Za preciznu procenu cene potreban je pregled sa snimcima. Cena zavisi od implantata, da li se radi jedno ili oba kolena, vrste anestezije i opšteg zdravstvenog stanja.
Izvori
- AAOS. Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee – Clinical Practice Guideline.
- AAOS OrthoInfo. Total Knee Replacement.
- NICE NG157. Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder.
- NICE NG226. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management.
- CDC. Understanding Your Risk for Healthcare-Associated Venous Thromboembolism.
- Steinhaus ME i sar. Total Knee Arthroplasty for Knee Osteoarthritis. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017.
- Lieberman JR i sar. Venous Thromboembolic Prophylaxis After Total Hip and Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2021.
- Mian HM i sar. A review of current practices in periprosthetic joint infection. Arthroplasty. 2022.
Da li vam je potrebna procena za zamenu kolena?
Ukoliko već imate rendgen, MR ili drugu dokumentaciju, ponesite sve na pregled. Na osnovu pregleda i snimaka moguće je proceniti da li je artroplastika kolena pravo rešenje, koja opcija dolazi u obzir i kako bi izgledao plan pripreme i oporavka.
Pozdrav, imam 28 godina. Pre 9 godina mi je ustanovljeno degenerativno ostecenje hrskavice, imala sam jake bolove u desnom kolenu koji su trajali godinama u nazad, 2016. mi je prvi put uradjena artroskopija desnog kolena i nisam imala bolove 5 godina, kad su bolovi ponovo poceli javila sam se ortopedu i 2022. sam ponovo imala artroskopiju kolena. Posle te operacije sam imala bolove koji su sad vec previse jaki. Lekovi za bolove mi ne pomazu,isla sam i na fizikalnu i nije bilo nekog znacaja. U poslednjih nekoliko meseci pocelo je intezivno da me boli i levo koleno, bol se javlja i u karlici i kukovima. Hod mi je otezan. Kad sam drugi put imala artroskopiju kolena, tad mi je doktor rekao da bi trebalo ponovo da uradim artroskopiju kolena posle nekoliko godina. Pa me zanima sta je najbolje da uradim, da li ponovo da idem na artroskopiju ili da uradim vestacko koleno?
Poštovani,
za odgovor na pitanje da li vam treba artroskopija kolena ili artroplastika kolena neophodan je pregled ortopeda.
Najbolje zakažite u Dr Dren, ponesite snimke.
Srdačni pozdrav
Dr Dren
Poštovani interesuje me operacija kolena zamjena zgloba (endo proteza).Koliko kosta .Hvala
Poštovani, postoji puno opcija, na pregledu dobijate sve informacije
pozovite 069693640 zakažite, dobro je da znate da je za procenu potrebno da imate rendgen snimak kolena izveden pod opterećenjem u stojećem stavu.
Srdačni pozdrav
Dr Dren ortopedija
Добро вече, или дан кад већ будете читали, ја сам Младен Јовановић.
Имам питањe,
потребна је замена кука и колена неком ко има 69 година и активан је, мало риболов, башта, вожња аутомобил, мало бицикли, шта треба да се мења прво кук или колено ?
Чуо сам да нема безцементне замене колена да ли можете да ми кажете зашто ако су безцемента најбољи кукови?
да ли можете да ми помогнете са информацијом где на ком интернет сајту доктори виде и поручују делове за вештачке зглобове колена и кука?
Унапред захваљујем на одговору
Poštovani,
po prvom pitanju postije neke polemika u ortopediji,
ipak prevagu odnosi preporuka da kad je potregna zamena kuka i kolena kopd istog pacijenta najbolj ezameniti prvo zglob koji više boli i više ograničava životne i radne aktivnosti. Naravno postoji i opcija istovremene zamene.
Što se tiče bescementnih proteza implantata za koleno po našim saznanjima još uvek u Srbiji nisu dostupna, u nekim zemljama se rade u većem broju u nekim se ne rade uopšte i dalje.
Postoje značajne razlike u anatomiji zgloba kolena i kuka koje utiču i na dizajn i mogućnosti za fiksaciju implantata endoproteza.
Postojala su ranije neka loša iskustva sa bescementnim kolenima, tako da se sada uvode u praksu sa nešto manjim entuzijazmom.
Katalog delova za proteze kuka i kolena 🙂 ne postoji kao npr. za automobile i sl. Postoje brojni proizvođači i izuzetno veliki broj komponeneta za endoproteze, broj kombinacija i opcija je veliki, npr, dr Radoičić redovno prati sve promene i savremene preporuke i prilagodjava izbor svakom pacijentu individualno.
Nažalost ne postoji sajt na kome bi Vi kliknuli i izabrali koje ,,delove,, da stavimo :). I dalje morate da računate samo na znanja i savest doktora koji će Vam raditi zamenu kolena.
Srdačni pozdrav
Dr Dren
Postovani…
(uradio operaciju kolena u inostranstvu ne u dren)
Molim Vas da mi odgovorite koliko traju bolovi nakon ugradnje vestackog kolena i da li se obicno rade i ligamenti na istoj operaciji, posto sam ugradio vestacko koleno, a imam osecaj da mi koleno klima i krcka, pa cak i na blage pokrete i dosta je nestabilno…
Hvala
Poštovani,
nije uobičajeno da ,,bilo šta krcka u kolenu,, niti da se koleno ,,klima,, ili da je nestabilno posle operacije zamene kolena. Može da se dešava to što opisujete usled brojnih razloga od manje značajnih od ozbiljnih uključujuči prelome implantata ili kosti ili povrede ligamenata ili labavljenje komponenata ili usled drugih brojnih razloga.
komoplikacije operacije zamene kolena mogu da budu vrlo nezgodne.
Vidi se da ste čitali naš sajt … nije sve isto, niti je svako isti..
Sledeći put pažljivije birajte kome poklanjate poverenje.
Ukoliko želite stručnu procenu razloga vaših problema
Izvolite zakažite, telefon za zakazivanje je 069 693641 ili to možete da učinite putem online zakazivanja na našoj stranici za online zakazivanje.
Srdačni pozdrav
Dr Dren ortopedija
Imam problema sa kolenima. Desno manje, a levo je otecenije i u zadnje vreme otkazuje kada silazim niz stepenice. Cesto samo klecne i niz stepenice se sjurim (70 god.)Pre neki dan sa pola stepenista, smadrljala, malo uvrnula ,,levo“ koleno, udarila u grudi i nabila ruku. Nekako sam sisla, a onda bol, kao ubod necim ostrim. Smirilo se mazala voltaren i mirovala. Otisla sam kod dr. i on je pomenuo Protezu kolena.
ja inace povrw.eno imam bolove u kolenu, vise ta nesigurnost. Doktor je pogledao magnetnu i to znam da u zglobu imam slobodno strano telo. Trazi mi da snimim stojeci sa opterecenjem oba kolena. Zar magnetna ne pokazuje sve. Da li moze da se uradi artroskopija i ocisti levo koleno?
Da, nikad nisam pominjala operaciju, znam da je tesko, ali stepenice…..
Poštovani,nekad je moguća artrokospija kolena, nekad je bolja opcija zamena kolena.
očigledno je u vašem izazovnom slučaju potrebna individualna procena
Zato je najbolje ukoliko ste u prilici da zakažete pregled u Dr Dren, ponesite snimke
Izvolite zakažite, telefon za zakazivanje je 069 693641 ili to možete da učinite putem online zakazivanja na našoj stranici za online zakazivanje
Hvala
Srdačni pozdrav
Dr Dren ortopedija
Posle dve operacije kolena prelom je u pitanju dve tromboze butne vene treba da se radi totalna proteza kolena. Zbog korone 4 pomeranja. Vaskularni hirurg je protiv operacije. Hematolog je za operaciju uz adekvatnu pripremu. Prosireni konzilijum treba da da svoj predlog. Operacija zakazana za juli 2022. Sta da radim 65 god.
Poštovani, očigledno je u vašem izazovnom slučaju potrebna individualna procena kao i primena posebnih mera za sprečavanje komplikacija.
Često radimo operacije zamene kolena kod pacijenata koji kao i vi imaju pridružena stanja koja otežavaju pripremu i operaciju.ž
Zato je najbolje ukoliko ste u prilici da zakažete pregled u Dr Dren.
Izvolite zakažite, telefon za zakazivanje je 069 693640
Hvala
Srdačni pozdrav
Dr Dren ortopedija
Postovani interesuje me koliko kosta ugradnja vestackog kolena kod vas
Poštovani, trudimo se da nam cene budu razumne, uz obavezno korišćenje najsavremenijih i najpouzdanijih i najbezbednijih implantata,
zavise u najvećoj meri od vašeg kolena, opšteg stanja i eventualnih komorbiditeta.
Najbolje je da ako ste u mogučnosti zakažete pregled i dobićete sve odgovore.
Hvala
Srdačni pozdrav
Dr Dren ortopedija
Dobar dan imam 22 godine i pre oko 5 godina sam imao operaciju na levom kolenu sa ciljem fikascije kolena(ligamenti). Nakon otprilike 4 godine odlučio sam da ojačam muskulaturu kolena kako bih mogao da se vratim sportu i ubrzo sam dobio o jake bolove i oticanje. Sve od tog momenta bol se nastavlja i napreduje da sada vec imam ozbiljne probleme cak i sa penjanjem uz stepenice. U svakom slucaju sumnjam na osteoartritis i veliko ostecenje hrskavice. Ono sto me zanima jeste da li cu moci da se bavim sprortom, konkretno boksom, nakon ugradnje vestackog kolena? (Zaista mnogo sumnjam na oporavak bez operacije)
Hvala, pozdrav!
Poštovani, ukoliko imate 22 godine sigurno ste daleko od zamene ugradnje kolena, predlažemo da u vašim godinama u konsultaciji sa ortopedom razmotrite druge opcije.
Hvala
Srdačni pozdrav
DObar dan, zanima me minimalno invazovna zamena kolena. Imam 69 godine u penziji. Ali radim. Upoznao sam jednog vašeg pacenta i od njega dobio preporuku. imam dijagnoza je gonartroza dg gonarthrosis m 17 teško oštećenja desnog kolena sa potpunim sužemnjem zglobnog prostora medijalno i još piše svašta ali meni mi treba operacija kolena. JA sam zvao ali sestra kaže da treba snimanje
Koja je cena operacija kolena kod vas da radi doktor radojičić? Koliko se čeka. ?.Blagodarim
Janko Čiča
Poštovani, minimalno invazivna zamena kolena je moguća. Pretpostavljamo kad kažete operacija kolena da mislite totalna proteza kolena.
Za svaku od operacija zamena zgloba je pre odluke i plana potreban pregled sa snimcima vašeg kolena.
Cena operacije zamene kolena kao i cena operacije zamene kuka zavisi od više faktora. Naš stručnjak za zamene zglobova predlaže najbolju opciju od mnogih. A za ugradnju kolena postoji mnogo mogućnosti i opcija.
Okvirne cene za sve procedure imate na našem sajtu ili možete da se informišete telefonom.
U vašem slučaju najbolje je da se vidite sa doktorom Radoičićem i da na pregledu na osnovu uvida u realno stanje vašeg kolena dobijete sve informacije i predlog plana lečenja, izbora najboljkeg implantata, operacije i dalje rehabilitacije kolena.
Hvala
Srdačni pozdrav
Dr Dren
Poštovani Dr Dren, hvala na informacijama o zameni kolena. Ta operacija ugradnja kolena artroplastika kolena mi je zakazana za 2023. godinu u jednoj bolnici. Ako ne želim da čekam, koliko bi me to zadvoljstvo koštalo kod vas?
i još mogu li da biram ko bi mi bili doktori? Da li mogu da idem u banju ako se radi operacija kolena privatno?
hvala na odgovoru
Poštovani operacija ugradnja zamena kolena ili artroplastika kolena cena zavisi od brojnih faktora. Najbolje je da zakažete pregled u Dr Dren, broj telefona je 069 693 640. Pretpostavljamo da je u pitanju totalna proteza kolena.
Ponesite snimke kolena i dobićete sve informacije u vezi vaših kolena, potom koji je optimalan implantat tj endoproteza kolena za vas. I sve ostale informacije u vezi oporavka posle operacije ugradnje kolena i ostalih pitanja.
Naravno da možete da idete u banju posle operacije kolena privatno. I to u koju vi želite ili naši doktori mogu da vam preporuče. Mada je za najveći broj naših kolena banja potpuno medicinski nepotrebna, ali turistički dolazi u obzir.
Hvala
Srdačni pozdrav