PRELOMI KARLICE

*snimci prikazuju operacije koje su izveli autori, za sve snimke je dobijen pristanak pacijenata za snimanje i objavljivanje u stručnoj literaturi.

Prelomi karlice su kod mlađih pacijenata obično izazvani high energy traumom i često praćeni drugim skeletnim, torakalnim ili abdominalnim povredama. Lečenje i prognoza su u najvećoj meri uslovljeni stabilnošću odnosno statusom  integriteta karličnog prstena.  Mogući su značajni gubici krvi, i često je neophodna hitna hirurška intervencija. U oko 25% fatalnih saobraćajnih udesa osnovni uzrok je prelom karlice. Intrahospitalni mortalitet nakon težih preloma karlice je od 9 do 19%. Prelomi karlice kod starijih imaju značajno manji mortalitet i morbiditet obzirom da se radi o low energy osteoporotičnim prelomima.

Klasifikacija

Klasifikacije su neophodne ortopedskim hirurzima radi adekvatne procene i planiranja operativnog lečenja. Za pravilno razumevanje klasifikacija potrebno je adekvatno poznavanje anatomije, u osnovi svih sistema su identifikacija stabilnosti i defomišuće sile. Burgess i Young klasifikacija deli prelome na izazvane lateralnom kompresijom (LC), anteroposteriornom kompresijom (APC), vertikalnim smicanjem (VS) i kombinovanim silama (CM). Tile deli prelome karlice na A – stabilne, B – rotaciono nestabilne ali vertikalno stabilne, i C – rotatorno i vertikalno nestabilne.
Izolovani prelomi sakruma imaju posebnu podelu ali su kao i izolovani prelomi pubičnih grana, ilijačnih krila ili avulzioni prelomi obično stabilne povrede koje se leče neoperativno.

Dijagnoza

Pored kliničkog pregleda, i AP rtga karlice, koji se izvode u sklopu obrade polutraumatizovanih inicijalno po prijemu, nekad su se u znatno većoj meri koristili Judet, inlet i outlet projekcije, sa širom dostupnošću CT-a rutinski se izvodi CT sa u ovom slučaju naročito korisnom 3D rekonstrukcijom karličnog prstena.

Udružene povrede

Vaskularne povrede Krvarenja izazvana prelomima karlice mogu da ugroze pacijenta, obično iz sakralnih venskih pleksusa ili drugih većih vena, arterija u bliskom kontaktu sa prelomom, kao i iz eksponiranih prelomljenih kostiju. Najčešće je povređena superiorna glutealna arterija obzirom da prolazi kroz išijadičnu incisuru.

Urološke i ginekološke povrede – povrede uretre su češće kod muškaraca javljaju se u oko 15%, a povrede bešike u oko 5% slučajeva, povrede uretera su retke. Uretralne povrede se manifestuju pojavom krvi na meatusu, hematomom penisa ili vulve, pomeranjem prostate naviše pri RT, i hematurijom. U slučaju sumnje na povredu uretre poželjna je urološka konsultacija, obzirom da je često potrebna suprapubična kateterizacija, dodatne pretrage uključuju retrogradni uretrogram, cistigram, intravenski pijelogram ili CT.

Neurološke povrede obično lumbosakralnog pleksusa nastaju pri sakralnim prelomima koji zahvataju foramine. u zavisnosti od preloma moguće su povrede išijadikusa i drugih nerava.
 

​​
Lečenje 

Hitno lečenje. Obzirom da nestabilni prelomi karlice mogu da rezultuju značajnim krvarenjem, često je neophodna, neposredno po prijemu imedijatna stabilizacija čak i u prijemnoj ambulanti ili kod vitalno ugroženih pacijenata u hirurškoj intezivnoj nezi. Postiže se spoljnim skeletnim fiksatorom, koji se u zavisnosti od dizajna fiksatora tipa preloma i operativne tehnike postavlja putem pinova na ilijačne kosti u visini SIAS ili SIAI. Privremena stabilizacija može da se ostvari posebnim pelvičnim klemama (C- clamp, Ganz clamp). Spoljni fiksator može da posluži i kao definitivna mera lečenja u tom slučaju zadržava sa oko 8 do 12 nedelja. U slučaju kada se krvarenje održava i pored primene fiksatora indikovana je angiografija sa embolizacijom. Ili laparotomija sa kompresivnom tamponadom. Kod nestabilnih pelvičnih preloma laparotomija bez prethodne stabilizacije spoljnom fiksacijom nije poželjna i smatra se stručnom greškom.

Neoperativno lečenje je moguće kod stabilnih preloma sa minimalnom dislokacijom. Kod ovih preloma je indikovana rana mobilizacija pacijenata sa ili bez oslonca do granice bola, sa adekvatnom tromboprofilaksom.

 

Operativno lečenje je nekad neophodno i nakon primene spoljne fiksacije. Opisani su brojni pristupi, i radi se o izuzetno kompleksnim, visoko rizičnim hirurškim zahvatima,  koje ortopedski hirurzi često izvode u saradnji sa opštim hirurzima i urolozima. Disrupcije simfize se obično rešavanju repozicijom i stabilizacijom pločicama i zavrtnjevima (Pfannestiel incizijom) posteriorne povrede se stabilizuju bilo direktnim posteriornim, ili anteriornim iliongvinalnim pristupom, uz pomoć različitih rekonstruktinvih pločica, transilijačnih rodova ili posebnih zavrtnjeva.

Komplikacije preloma karlice

I pored moderne tromboprofilakse česte su tromboembolijske komplikacije, infekcije, relativno visoka stopa mortaliteta, kao i nezarastanje i pseudoartroze koje mogu da dovedu do inegaliteta esktremiteta, izmenjene šeme hoda, i hroničnih bolnih sindroma.

Ortopedija Dr Dren

dr Radoicic D. ortoped