Ultrazvuk ili magnetna rezonanca za zglobove

Ortopedija · dijagnostika · praktična pitanja pacijenata

Ultrazvuk i magnetna rezonanca ne takmiče se za titulu „boljeg” pregleda. Svaki odgovara na druga pitanja. Dobar izbor zavisi od mesta bola, povrede koja se sumnja, dubine strukture i toga da li nalaz treba da promeni plan lečenja.

Autor: Dr Dren

Najkraće: ultrazvuk je često odličan za površinske tetive, mišiće, burze, izliv, ciste, nerve i pregled tokom pokreta. Magnetna rezonanca daje širu sliku dubokih struktura zgloba, meniskusa, ukrštenih ligamenata, labruma, hrskavice i koštane srži. Posle traume ili kod sumnje na artrozu i prelom, prvi korak je često rendgen, a ne automatski MR.

Ultrazvuk ili magnetna rezonanca za pregled zgloba, tetive i mišića

Zašto pregled često treba da prethodi snimanju

Pacijent koji dođe sa već urađenom magnetnom rezonancom često očekuje da snimak sam donese dijagnozu. U ortopediji to nije uvek tako. Ista promena na snimku može kod jedne osobe biti glavni izvor bola, a kod druge slučajan nalaz koji ne zahteva lečenje.

Klinički pregled određuje gde problem verovatno nastaje. Važno je da li bol postoji u mirovanju ili samo pri pokretu, da li ima otoka, slabosti, nestabilnosti, blokade, ograničenja pokreta ili neuroloških simptoma. Tek tada se bira pregled koji može da potvrdi ili odbaci konkretno pitanje.

Koja struktura se ispituje?

Tetiva blizu kože, meniskus duboko u zglobu, kost, hrskavica, nerv ili mišić ne prikazuju se podjednako dobro istom metodom.

Da li je problem dinamički?

Ako tetiva preskače ili bol nastaje samo u određenom pokretu, pregled u realnom vremenu može biti važniji od statične slike.

Šta će nalaz promeniti?

Snimanje ima najveću vrednost kada rezultat može da promeni terapiju, odluku o operaciji, intervenciji ili načinu rehabilitacije.

Ultrazvuk ili magnetna rezonanca: koji pregled odgovara kom problemu?

Metoda	Najkorisnija za	Važne prednosti	Glavna ograničenja
Ultrazvuk	Površinske tetive i mišiće, burze, izliv, ciste, neke periferne nerve i vođenje punkcija ili injekcija	Pregled u realnom vremenu, poređenje sa drugom stranom, bez zračenja, brz i dostupan	Ne prolazi kroz kost; duboke strukture i unutrašnjost nekih zglobova nisu potpuno dostupne; nalaz zavisi od iskustva pregledača
Magnetna rezonanca	Meniskuse, ukrštene ligamente, labrum, duboku hrskavicu, koštanu srž, okultne prelome, duboke mišiće i širu procenu zgloba	Veliko anatomsko polje i detaljan prikaz dubokih mekih tkiva i promena unutar kosti, bez rendgenskog zračenja	Skuplja je, traje duže, zahteva mirovanje i bezbednosnu proveru implantata; ne prikazuje pokret u realnom vremenu kao ultrazvuk
Rendgen	Prelom, položaj zgloba, artrozu, osovinu, kalcifikate i koštane promene	Brz, dostupan i često najbolji prvi pregled kosti i zgloba	Ne prikazuje detaljno tetive, meniskuse, ligamente i većinu mišićnih povreda; koristi malu dozu jonizujućeg zračenja
CT	Složene prelome, koštane fragmente i detaljnu koštanu anatomiju	Veoma detaljan prikaz kosti i brza akvizicija	Koristi jonizujuće zračenje i obično nije prvi izbor za izolovanu povredu tetive, mišića ili meniskusa

Važna praktična poruka: normalan rendgen ne znači da bol „nije ništa”, ali ni promena na magnetnoj rezonanci ne dokazuje automatski da je upravo ona uzrok tegoba. Nalaz mora da se uklopi sa mestom bola, mehanizmom povrede i pregledom.

Kada je ultrazvuk zgloba, tetive ili mišića dobar izbor

Ultrazvuk koristi zvučne talase i prikazuje tkivo dok se pregled obavlja. Lekar može da postavi sondu tačno na bolno mesto, prati tetivu pri pokretu, proveri da li u burzi ili zglobu ima tečnosti i uporedi nalaz sa suprotnom stranom. Opširnije o samoj metodi nalazi se u vodiču ultrazvuk zgloba.

tendinopatije i rupture rotatorne manžetne, duge glave bicepsa, Ahilove, patelarne i drugih površinskih tetiva;
mišićne povrede, hematomi i kolekcije koje su dovoljno blizu površine;
subakromijalni, prepatelarni, anserinski i drugi burzitisi;
izliv i sinovitis u dostupnim zglobovima;
Bakerova i ganglion cista;
karpalni tunel i drugi dostupni periferni nervi;
dinamički problemi: preskakanje tetive, subluksacija ili bol koji se javlja samo u određenom pokretu;
precizno vođenje punkcije, aspiracije ili određene injekcione procedure.

Kada ultrazvuk nije dovoljan

Ultrazvuk ne može da vidi kroz kost. Zbog toga ne prikazuje dobro koštanu srž, duboke delove hrskavice ni celu unutrašnjost svakog zgloba. Centralni deo meniskusa, prednji i zadnji ukršteni ligament, labrum kuka ili ramena i neke osteohondralne promene obično zahtevaju magnetnu rezonancu kada su klinički značajne.

Kada je potrebna magnetna rezonanca

Magnetna rezonanca prikazuje veće anatomsko polje i može da „zaviri” u strukture koje su iza kosti ili duboko u zglobu. Posebno je korisna kada pregled ukazuje na unutrašnje oštećenje koje može da promeni plan lečenja ili odluku o operaciji.

sumnja na povredu meniskusa, prednjeg ili zadnjeg ukrštenog ligamenta;
blokada, ponavljana nestabilnost ili dubok bol u zglobu posle povrede;
procena labruma ramena ili kuka, impingementa i dubljih intraartikularnih struktura;
oštećenje hrskavice, osteohondralna lezija ili slobodno zglobno telo;
stres reakcija, stres prelom ili okultni prelom koji se ne vidi na početnom rendgenu;
promene u koštanoj srži, infekcija, tumor ili složena postoperativna situacija;
duboka ili velika mišićna povreda kada je potreban precizan prikaz rasprostranjenosti i plan oporavka ili operacije.

MR nije obavezna za svaki bol koji traje. Ako pregled i rendgen jasno pokazuju uznapredovalu artrozu, a nalaz MR ne bi promenio terapiju, dodatno snimanje često ne donosi korisnu novu odluku. Nasuprot tome, kada simptomi i početni nalazi nisu saglasni, MR može razjasniti problem koji nije vidljiv drugom metodom.

Da li je potreban kontrast?

Većina standardnih ortopedskih MR pregleda kolena, ramena, kuka, ručnog ili skočnog zgloba radi se bez intravenskog kontrasta. Kontrast se razmatra u posebnim situacijama, na primer kod sumnje na infekciju ili tumor, nekih postoperativnih problema ili kada se radi MR artrografija za određene povrede labruma i drugih intraartikularnih struktura. Ne treba ga dodavati rutinski niti samostalno menjati uput za snimanje.

Konkretni primeri: rame, koleno, kuk, ručni i skočni zglob

Rame

Kod sumnje na rotatornu manžetnu, subakromijalni burzitis, kalcifikat ili problem duge tetive bicepsa, iskusan ultrazvučni pregled može dati veoma mnogo podataka. Prednost je što se rame posmatra u pokretu i bolno mesto se odmah povezuje sa nalazom. Više detalja daje stranica ultrazvuk ramena.

MR ima prednost kada se sumnja na labrum, dublju hrskavicu, koštanu srž, složenu nestabilnost ili kada je potreban širi preoperativni prikaz. Kod pacijenta koga rame budi noću, izbor se ne pravi samo na osnovu noćnog bola; prvo treba razlikovati rotatornu manžetnu, burzu, kalcifikat, smrznuto rame i bol iz vratne kičme. Koristan vodič je bol u ramenu noću.

Koleno

Ultrazvuk kolena je koristan za izliv, Bakerovu cistu, patelarnu i kvadricepsnu tetivu, površinske burze, sinovitis i neke periferne ligamente. Na stranici ultrazvuk kolena objašnjene su njegove mogućnosti u ovom zglobu.

Za meniskus, ACL i PCL, dublju hrskavicu, osteohondralne lezije i koštanu srž MR je obično informativnija. Kod hroničnog bola rendgen je često prvi snimak, naročito ako se sumnja na artrozu ili promenu osovine. Kod jasno lokalizovanog bola ispod patele ultrazvuk može dobro prikazati patelarnu tetivu, dok MR daje širu sliku ako se sumnja na hrskavicu ili dublji problem. O tom obrascu više piše u članku bol ispod čašice kolena.

Kuk

Kod hroničnog bola u kuku početni snimak je najčešće rendgen karlice i kuka. Ako rendgen ne objašnjava tegobe, a pregled ukazuje na glutealne tetive, trohanterični burzitis ili površinsku kolekciju, ultrazvuk može biti dobar naredni korak. Ako se sumnja na labrum, femoroacetabularni impingement, hrskavicu, promenu u glavi femura ili duboku strukturu, prednost ima MR, a u posebnim slučajevima MR artrografija.

Ručni zglob i šaka

Ultrazvuk dobro prikazuje tetive, tenosinovitis, ganglion i srednji nerv kod karpalnog tunela. MR je korisnija za duboke ligamente, TFCC kompleks, okultni prelom i promene hrskavice ili koštane srži. Posle pada na šaku prvi pregled je ipak često rendgen. Orijentacija prema mestu i pokretu koji izaziva tegobe nalazi se u vodiču bol u ručnom zglobu pri oslanjanju.

Skočni zglob, stopalo i mišići

Ultrazvuk je vrlo koristan za Ahilovu, peronealne i tibijalne tetive, plantarnu fasciju, površinske ligamente, burze i mišićne hematome. MR ima prednost kod osteohondralnih lezija talusa, dubokih ligamenata, promena u koštanoj srži, stres povreda i problema koji se ne mogu dovoljno objasniti pregledom, rendgenom ili ultrazvukom. Ako bol u kosti raste sa opterećenjem, traje i javlja se u jednoj jasno ograničenoj tački, treba misliti i na stres prelom.

Može li ultrazvuk odmah da vodi i proceduru?

Da. Jedna od najvećih prednosti ultrazvuka je što lekar vidi sondu, ciljnu strukturu, okolne krvne sudove i iglu u realnom vremenu. To može biti korisno pri punkciji zgloba, aspiraciji ciste ili burze i pri određenim injekcionim procedurama. Dijagnostički pregled i intervencija ipak nisu automatski ista stvar: prvo se procenjuje da li je procedura uopšte potrebna i šta se njome želi postići.

Nalaz bez odluke nije cilj. Dobar izveštaj treba da odgovori na kliničko pitanje. Ako nalaz navodi više promena, važno je odrediti koja odgovara simptomima i da li se lečenje zbog nje menja.

Kada ne treba čekati rutinsko snimanje

Nekad je važniji brz pregled nego odluka da li je bolji ultrazvuk ili MR. Odmah se javite lekaru ako postoji neki od sledećih znakova:

deformitet posle povrede ili nemogućnost oslonca na nogu;
nagli prasak uz gubitak snage, nemogućnost opružanja kolena ili podizanja na prste;
brzo rastući otok, velik podliv ili jaka bol koja se pogoršava;
crven, topao i izrazito bolan zglob, naročito uz temperaturu;
utrnulost, slabost, hladan ili bled ekstremitet posle povrede;
iznenadan otok jedne potkolenice, posebno uz nedostatak vazduha ili bol u grudima.

U takvim situacijama lekar određuje redosled pregleda. To može biti hitan rendgen, dopler krvnih sudova, ultrazvuk tetive, CT, laboratorija ili MR, u zavisnosti od problema.

Praktične razlike: priprema, trajanje i bezbednost

Ultrazvuk: posebna priprema najčešće nije potrebna. Dobro je obući odeću koja omogućava pristup bolnom regionu. Pregled je kratak, izvodi se u kontaktu sa pacijentom i struktura može da se posmatra tokom pokreta.

Magnetna rezonanca: pregled traje duže i zahteva mirno ležanje. Pre ulaska se proveravaju implantati, metalni predmeti i medicinski uređaji. Klaustrofobiju treba najaviti unapred.

Implantati: mnogi savremeni ortopedski implantati dozvoljavaju MR pod određenim uslovima, ali to ne treba pretpostaviti. Ponesite dokumentaciju o uređaju ili implantatu ako je imate.

Kontrast: kod većine rutinskih ortopedskih MR pregleda nije potreban. Ako je planiran, prijavite bolest bubrega, prethodnu reakciju na kontrast i trudnoću.

Za najracionalniji redosled često je dovoljno prvo uraditi ortopedski pregled i poneti ranije nalaze. Tako se izbegava ponavljanje snimanja ili pregled koji ne odgovara glavnom kliničkom pitanju.

Najčešća pitanja

Da li je magnetna rezonanca uvek preciznija od ultrazvuka?

Ne za svako pitanje. MR daje širi prikaz dubokih struktura, ali ultrazvuk može biti veoma detaljan za površinske tetive i nerve, uz prednost pregleda u pokretu. Preciznost zavisi od strukture koja se ispituje i kvaliteta pregleda.

Može li ultrazvuk da pokaže meniskus kolena?

Ultrazvuk može prikazati periferne delove meniskusa i okolne promene, ali ne vidi pouzdano celu duboku strukturu meniskusa. Kada pregled ukazuje na klinički značajnu povredu meniskusa, MR je obično korisnija.

Da li prvo treba uraditi MR pa otići kod ortopeda?

Najčešće je racionalnije prvo uraditi pregled. Ortoped zatim određuje da li je potreban rendgen, ultrazvuk, MR ili druga metoda i koji region i protokol treba snimiti.

Da li ultrazvuk i magnetna rezonanca koriste zračenje?

Ne. Ultrazvuk koristi zvučne talase, a MR snažno magnetno polje i radiofrekventne talase. Rendgen i CT koriste jonizujuće zračenje, zbog čega se biraju kada njihova dijagnostička korist odgovara problemu.

Kada je rendgen dovoljan?

Kod mnogih preloma, artroze, deformiteta, poremećaja osovine i kalcifikata rendgen može dati ključnu informaciju. Dodatno snimanje se radi kada simptomi, pregled i rendgen ne daju dovoljan odgovor ili kada rezultat menja terapiju.

Da li se MR zgloba radi sa kontrastom?

Većina standardnih ortopedskih MR pregleda radi se bez kontrasta. Kontrast ili MR artrografija koriste se u određenim kliničkim situacijama i treba da budu posebno navedeni u preporuci za snimanje.

Pregled koji određuje pravi sledeći korak

Ako već imate nalaze, ponesite ih na pregled. Cilj nije uraditi što više snimanja, već izabrati ono koje može da objasni tegobe i promeni plan lečenja, rehabilitacije ili operacije.

Zakažite pregled