Reumatologija · vaskulitis · glavobolja posle 50. godine
Najpre se pojavi nova glavobolja. Zatim teme postane osetljivo na dodir, češljanje smeta, a vilica zaboli posle nekoliko zalogaja. Jedan simptom vodi neurologu, drugi stomatologu, treći oftalmologu. Ako se ne prepozna da svi pripadaju istoj bolesti krvnih sudova, do prave dijagnoze može proći dragoceno vreme.
Temporalni arteritis je mnogo više od upale jedne arterije na slepoočnici. Savremeni naziv je gigantocelularni arteritis, sistemska bolest koja može zahvatiti arterije glave, oka, aortu i njene velike grane. Najvažniji razlog za brzo prepoznavanje nije sama glavobolja, već mogućnost naglog i nepovratnog gubitka vida.
Zašto je put do dijagnoze često dug?
Bolest ne mora početi školskim primerom bola tačno iznad temporalne arterije. Glavobolja može biti potiljačna, čeona ili difuzna. Neko prvo primeti da ga boli teme kada stavi naočare ili legne na jastuk. Drugi se javi zbog umora, temperature, mršavljenja ili bola u ramenima. Treći nema izraženu glavobolju, već zamaranje ruke, razliku u pritisku između dve ruke ili nejasne znake upale velikih krvnih sudova.
Bol u vilici se ponekad tumači kao problem zuba ili viličnog zgloba. Smetnje vida mogu prvo izgledati kao očni problem bez veze sa glavoboljom. Povišena sedimentacija se pripiše godinama, infekciji ili drugoj hroničnoj bolesti. Kada se svaki simptom posmatra odvojeno, zajednička slika ostaje skrivena.
Postoji i takozvani okultni oblik, kod kog nema mnogo opštih simptoma pre očne komplikacije. Zato ni odsustvo temperature, izraženog mršavljenja ili tipične temporalne glavobolje ne zatvara temu ako postoje drugi jaki znaci.
Kako se još zove temporalni arteritis?
Mnogo naziva prati istu bolest jer su se menjali i medicinsko znanje i deo krvnih sudova koji je bio u centru pažnje. Najvažniji nazivi koji se sreću u nalazima, literaturi i razgovoru sa pacijentima su:
- gigantocelularni arteritis ili giant cell arteritis (GCA) — danas najprecizniji i međunarodno prihvaćen naziv;
- arteritis džinovskih ćelija i arteritis gigantskih ćelija — prevodne varijante istog savremenog naziva;
- temporalni arteritis i latinski arteritis temporalis — veoma rasprostranjeni nazivi zbog čestog zahvatanja slepoočne arterije;
- Hortonova bolest, Hortonov arteritis i Hortonov sindrom — eponimi vezani za Bayarda Hortona;
- kranijalni arteritis — naziv koji ističe arterije glave, ali ne obuhvata dobro bolest velikih krvnih sudova izvan lobanje;
- granulomatozni arteritis — patološki opis koji se češće nalazi u starijoj literaturi.
U medicinskim bazama postoje i ređi istorijski nazivi: Horton–Gilmourova bolest, Horton–Magath–Brown sindrom, Hutchinson–Horton sindrom i temporalni megacelularni arteritis. Izrazi senilni arteritis ili arteritis starih danas se izbegavaju jer su neprecizni i nepotrebno obeležavaju pacijenta.
Nazivi nisu baš potpuno jednaki. Kranijalni GCA i GCA velikih krvnih sudova opisuju različite obrasce iste bolesti. Temporalna arterija može biti potpuno mirna, dok su zahvaćene aksilarne arterije ili aorta. Zato je naziv gigantocelularni arteritis širi i tačniji od temporalnog arteritisa.
Temporalni arteritis i Takayasu arteritis: zašto se mešaju, a nisu isto
Zabuna nije sasvim nelogična. Gigantocelularni arteritis i Takayasu arteritis pripadaju vaskulitisima velikih krvnih sudova. Oba mogu da zahvate aortu i njene glavne grane, izazovu zadebljanje zida arterije, suženja, slabiji protok, klaudikacije, aneurizme i opšte znake upale. Pod mikroskopom se kod oba može videti granulomatozna upala. Tu, međutim, sličnost ne prestaje, ali ni približno nije dovoljna da ih smatramo istom bolešću.
Gigantocelularni ili temporalni arteritis
Gotovo isključivo se javlja posle 50. godine. Nova glavobolja, osetljivo teme, bol i zamaranje vilice pri žvakanju, smetnje vida i polimijalgija reumatika čine prepoznatljiv obrazac. Pored arterija glave može da zahvati aksilarne arterije, aortu i druge velike krvne sudove.
Takayasu arteritis
Najčešće počinje kod mlađih osoba, naročito žena. U prvom planu su aorta i njene glavne grane: slabiji ili odsutan puls, razlika u krvnom pritisku između ruku, zamaranje i bol u ruci pri radu, šum nad arterijama i povišen pritisak. Glavobolja i smetnje vida mogu da se jave, ali tipičan sindrom temporalne arterije nije njegova osnovna slika.
Razlikuje se i dijagnostički put. Kod sumnje na gigantocelularni arteritis ultrazvuk temporalnih i aksilarnih arterija često je prvi pregled, a u određenim situacijama radi se biopsija temporalne arterije. Kod Takayasu arteritisa mnogo je važnije prikazati aortu i njene grane, najčešće magnetnom rezonantnom angiografijom, a prema kliničkoj situaciji CT angiografijom ili PET/CT pregledom.
Lečenje ima zajedničku osnovu u suzbijanju upale, ali se ne planira po istom obrascu. Kod gigantocelularnog arteritisa prvi cilj je da se odmah zaštiti vid. Kod Takayasu arteritisa često je potrebno dugotrajno kombinovanje kortikosteroida sa drugim imunosupresivnim lekovima, uz praćenje protoka kroz aortu i njene grane. Vaskularne intervencije se, kad god je moguće, planiraju kada je upala mirna.
Najkraća orijentacija: nova glavobolja, bol pri žvakanju i promena vida kod osobe starije od 50 godina snažno usmeravaju ka gigantocelularnom arteritisu. Slabiji puls, velika razlika u pritisku između ruku i zamaranje jedne ruke kod mlađe osobe više usmeravaju ka Takayasu arteritisu. Godine same nisu dovoljne; odlučuju cela klinička slika i nalaz krvnih sudova.
Ko je prvi opisao temporalni arteritis?
Odgovor zavisi od toga šta smatramo otkrićem. Postoji rani opis bolesti, prvi prepoznatljiv klinički slučaj, zatim prva biopsija i tek posle toga ime koje danas koristimo.
- 10. vek Bagdadski oftalmolog Ali ibn Isa al-Kahhal opisao je vezu između promenjenih arterija i gubitka vida. Istoričari medicine taj zapis smatraju mogućim ranim opisom bolesti, ali se savremena dijagnoza ne može retroaktivno dokazati.
- 1890. Britanski hirurg Jonathan Hutchinson opisao je gospodina Rumbolda, čoveka od oko 80 godina sa bolnim „crvenim prugama“ preko glave zbog kojih nije mogao da nosi šešir. Prugama su se pokazale otečene i upaljene temporalne arterije. Hutchinson je sjajno opisao nalaz, ali ga je pogrešno povezao sa pritiskom šešira.
- 1932. Bayard T. Horton, Thomas B. Magath i George E. Brown sa Mayo klinike objavili su dva slučaja pod naslovom „do tada neopisan oblik arteritisa temporalnih krvnih sudova“. Biopsija je omogućila da klinička priča dobije patološku potvrdu.
- 1934–1937. Hortonova grupa proširila je opis bolesti, povezala glavobolju, promene arterije i bol u vilici pri žvakanju. Zato se naziv Hortonova bolest dugo zadržao u Evropi.
- 1941. Patolog J. R. Gilmour uveo je naziv gigantocelularni arteritis i naglasio da upala nije ograničena samo na temporalne arterije. Naziv potiče od višejezgarenih džinovskih ćelija koje se često, ali ne uvek, vide u zidu zahvaćenog krvnog suda.
Zanimljivo je da je istorija bolesti istovremeno i istorija pogrešnih prvih tumačenja. Hutchinson je video ono što niko nije opisao tako jasno, ali nije znao pravi uzrok. Horton je kod prvog pacijenta u početku razmatrao infekciju temporalne arterije, da bi tek kasnije biopsija i praćenje pacijenata povezali nalaze u posebnu bolest.
Simptomi gigantocelularnog arteritisa
Nova glavobolja
Najčešće je nova i drugačija od ranijih glavobolja. Može biti jednostrana ili obostrana, temporalna, čeona, potiljačna ili difuzna.
Bol pri žvakanju
Vilica ili jezik zabole i zamaraju se posle nekoliko zalogaja, pa se bol smanji kada se žvakanje prekine. To je vaskularna klaudikacija, a ne običan problem zuba.
Osetljivo teme
Češljanje, dodir jastuka, kapa ili drška naočara mogu postati neprijatni. Temporalna arterija ponekad je zadebljana, bolna ili slabije pulsira.
Vid i opšti simptomi
Zamućenje, duple slike ili prolazno zamračenje mogu prethoditi gubitku vida. Umor, temperatura, noćno znojenje, slabiji apetit i mršavljenje mogu pratiti bolest.
GCA velikih krvnih sudova može dati bol ili zamaranje ruke pri radu, slabiji puls, razliku u krvnom pritisku između ruku, bol u grudima ili leđima i kasnije proširenje aorte. Takvi pacijenti često nemaju dramatičnu promenu temporalne arterije, pa put do dijagnoze može biti još duži.
Veza sa polimijalgijom reumatikom
Gigantocelularni arteritis i polimijalgija reumatika pripadaju istom spektru zapaljenskih bolesti starijeg doba. Mogu se javiti zajedno, jedna pre druge ili potpuno odvojeno. Bol i duga jutarnja ukočenost oba ramena i kukova zato nisu sporedan podatak kod osobe sa novom glavoboljom.
Sa druge strane, većina ljudi sa bolom u ramenima nema vaskulitis. Važan je obrazac: godine, nov početak tegoba, obostranost, dužina jutarnje ukočenosti, laboratorijski znaci upale i simptomi glave ili vida. Detaljnije je objašnjeno u tekstu polimijalgija reumatika.
Kako se postavlja dijagnoza?
Ne postoji jedan nalaz koji sam rešava dilemu. Dijagnoza nastaje povezivanjem simptoma, pregleda arterija, CRP-a i sedimentacije, krvne slike, ultrazvuka ili drugog snimanja i, kada je potrebno, biopsije temporalne arterije.
Ultrazvuk temporalnih i aksilarnih arterija
U iskusnim rukama ultrazvuk može pokazati zadebljan upaljen zid arterije, poznat kao halo znak, kao i smanjenu kompresibilnost krvnog suda. Savremene evropske preporuke stavljaju brz, stručno urađen ultrazvuk temporalnih i aksilarnih arterija na prvo mesto kada je odmah dostupan. Pregled mora imati posebnu vaskularnu ekspertizu; običan ultrazvuk ramena ili vrata nije ista stvar.
Biopsija temporalne arterije
Biopsija se radi u lokalnoj anesteziji i uzima se deo površne temporalne arterije za histološki pregled. Može pokazati granulomatoznu upalu, prekid unutrašnje elastične lamine i višejezgarne džinovske ćelije. Američke smernice joj i dalje daju važno mesto, posebno tamo gde ekspertni ultrazvuk nije brzo dostupan.
Snimanje velikih krvnih sudova
MR angiografija, CT angiografija i FDG-PET koriste se kada se sumnja na zahvatanje aorte i njenih velikih grana ili kada klasični kranijalni nalazi ne objašnjavaju celu sliku. Izbor zavisi od hitnosti, simptoma, dostupnosti i pitanja na koje snimanje treba da odgovori.
Kriterijumi ACR/EULAR iz 2022. koriste godine, simptome, laboratoriju, biopsiju i savremeno snimanje. Oni su napravljeni za klasifikaciju pacijenata u istraživanjima, a ne kao kućni bodovni test kojim se bolest samostalno potvrđuje ili isključuje.
Može li nalaz biti negativan, a bolest ipak postojati?
Može. Upala duž arterije nije uvek ravnomerno raspoređena, pa mali uzorak biopsije može promašiti zahvaćen segment. Ultrazvuk zavisi od vremena, opreme i iskustva pregledača. Terapija takođe vremenom menja nalaz, iako se dijagnostika i dalje može uspešno završiti nakon početka lečenja.
Sedimentacija i CRP često su povišeni, ali nisu specifični. Normalan ili samo blago promenjen nalaz smanjuje verovatnoću, ali ne rešava svaki slučaj, naročito kada postoje smetnje vida ili izrazita klaudikacija vilice. Zato negativan prvi test ne znači automatski kraj ispitivanja ako je klinička sumnja velika.
Lečenje temporalnog arteritisa
Kortikosteroidi su početna terapija i uvode se odmah kada je sumnja ozbiljna, posebno uz očne simptome. Doza i način davanja zavise od toga da li postoji prolazna ili trajna promena vida, drugi znaci ishemije i opšte stanje pacijenta. Lek se kasnije postepeno smanjuje prema aktivnosti bolesti; nagli prekid ili samostalno menjanje doze može dovesti do pogoršanja.
U odabranim slučajevima koristi se tocilizumab, lek koji blokira receptor za interleukin 6 i može smanjiti ukupno izlaganje kortikosteroidima. Kod pacijenata koji ga primaju CRP može ostati nizak i kada procena aktivnosti bolesti nije jednostavna, pa simptomi i po potrebi snimanje dobijaju još veći značaj.
Dugotrajnija terapija zahteva kontrolu šećera, pritiska, infekcija, očiju i koštane mase. Procena i zaštita od osteoporoze nisu dodatak za kasnije, već deo plana od početka. Više o samoj grupi lekova nalazi se u vodiču o kortikosteroidima.
Šta se prati posle postavljanja dijagnoze?
- povratak nove glavobolje, bola pri žvakanju, osetljivosti temena ili smetnji vida;
- jutarnja ukočenost ramena i kukova i drugi simptomi polimijalgije;
- CRP, sedimentacija i drugi nalazi u kontekstu terapije, a ne izolovano;
- neželjeni efekti kortikosteroida i potreba za zaštitom kosti;
- znaci zahvatanja aorte i velikih arterija kada simptomi ili početno snimanje to zahtevaju.
Bolest može da se vrati tokom smanjivanja terapije. Ipak, nije svaki novi bol u glavi ili ramenu recidiv. Kontrola treba da razlikuje vaskulitis od mnogo češćih uzroka kao što su vratna kičma, artroza, tetive ramena, zubi ili druga vrsta glavobolje.
Ko povezuje simptome u jednu dijagnozu?
Pacijent može prvo doći do lekara opšte prakse, neurologa, oftalmologa, reumatologa, vaskularnog hirurga ili stomatologa. To nije greška: bolest zaista prelazi granice jedne specijalnosti. Problem nastaje tek kada informacije ostanu razdvojene.
Reumatolog najčešće vodi sistemsku procenu i dugoročno lečenje, oftalmolog je presudan kada postoje smetnje vida, a vaskularni ultrazvuk, radiologija i patologija dopunjuju dijagnozu. Kada uz bolove u zglobovima nije jasno gde početi, vodič ortoped ili reumatolog može pomoći u prvoj orijentaciji.
Nova glavobolja i smetnje vida nisu mesto za odlaganje
Temporalni arteritis je redak u odnosu na obične glavobolje, ali je posledica propuštene dijagnoze ozbiljna. Kod osobe starije od 50 godina novu glavobolju treba povezati sa bolom u vilici, osetljivim temenom, opštim simptomima, polimijalgijom i svakom promenom vida.
Česta pitanja o temporalnom arteritisu
Da li su temporalni arteritis i Hortonova bolest isto?
U svakodnevnoj upotrebi uglavnom jesu. Hortonova bolest je istorijski eponim, dok je gigantocelularni arteritis savremeniji i širi naziv. On bolje pokazuje da bolest nije ograničena na temporalnu arteriju.
Može li temporalni arteritis postojati bez glavobolje?
Može. Neki pacijenti imaju pre svega očne simptome, opštu upalu, polimijalgiju ili zahvatanje velikih krvnih sudova. Odsustvo tipične temporalne glavobolje zato ne isključuje bolest.
Da li normalna sedimentacija isključuje bolest?
Ne potpuno. CRP i sedimentacija su često povišeni, ali se tumače zajedno sa simptomima, pregledom i snimanjem. Jaki ishemijski simptomi imaju težinu i kada laboratorijska slika nije tipična.
Da li je biopsija temporalne arterije obavezna?
Ne u svakoj situaciji. Ekspertni ultrazvuk može potvrditi tipičan nalaz, dok se biopsija koristi kada je potrebna dodatna sigurnost ili takav ultrazvuk nije brzo dostupan. Odluka zavisi od kliničke verovatnoće i lokalne ekspertize.
Može li se vid vratiti ako je izgubljen?
Ishemijski gubitak vida često je nepovratan. Cilj hitnog lečenja je da se zaštiti drugo oko i spreče nove vaskularne komplikacije, zbog čega se ne čeka završetak svih testova kada je sumnja velika.
Da li su temporalni arteritis i Takayasu arteritis ista bolest?
Nisu. Oba su vaskulitisi velikih krvnih sudova i mogu zahvatiti aortu, ali se razlikuju po tipičnom uzrastu, rasporedu zahvaćenih arterija, simptomima, dijagnostičkom putu i načinu dugoročnog lečenja.
Izvori
- American College of Rheumatology — Giant Cell Arteritis
- NIAMS — Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis
- ACR/Vasculitis Foundation — smernice za GCA i Takayasu arteritis
- EULAR 2023 — preporuke za snimanje vaskulitisa velikih krvnih sudova
- ACR/EULAR 2022 — klasifikacioni kriterijumi
- NCBI MedGen — nazivi i sinonimi temporalnog arteritisa
- Istorija GCA i polimijalgije reumatike
- Bayard Horton i prvi klinikopatološki opisi
- Savremeni spektar GCA i Gilmourov istorijski doprinos
Dr Dren preporučuje
Odabrani proizvodi i rešenja koji mogu biti korisna podrška zdravlju zglobova, pokretljivosti i oporavku nakon ortopedskih tegoba i procedura.
Orthogol gelPrirodno rešenje za bol, otok i ukočenost zgloba. Jednostavno 2 do 3 puta dnevno na bolni zglob ili regiju.Saznaj više
Orthogol kapsuleVitamini za zglobove, optimalna kombinacija za podršku zglobovima, hrskavici i svakodnevnoj pokretljivosti.Saznaj više
Ostenil PlusVrhunske hijaluronske injekcije za zaštitu zgloba, bolju funkciju i manje bolova u kolenima, kukovima i ramenima.Saznaj više
ViscosealHijaluronske injekcije namenjene za zamenu zglobne tečnosti i oporavak posle artroskopije ili lavaže zgloba.Saznaj više