Reumatologija · autoimune bolesti · zglobovi
Sistemski lupus eritematodes može početi bolovima u zglobovima, umorom i promenama na koži, ali bolest ne izgleda isto kod svakog pacijenta. Nekome godinama smetaju šake i ručni zglobovi, dok se kod drugog prvo otkriju promene u krvi, bubrezima ili plućima.
Najvažnije je povezati simptome, pregled i laboratoriju, proceniti koji su organi zaista zahvaćeni i lečiti aktivnu bolest bez nepotrebnog dugotrajnog izlaganja velikim dozama kortikosteroida. Savremeno lečenje lupusa ima mnogo više mogućnosti nego ranije.
Šta je sistemski lupus eritematodes?
Sistemski lupus eritematodes je hronična autoimuna bolest. Imunski sistem, koji bi trebalo da prepoznaje i uklanja ono što organizmu ne pripada, počinje da reaguje protiv sopstvenih ćelija i tkiva. Zbog toga se upala može javiti u koži, zglobovima, bubrezima, plućima, srcu, krvi, krvnim sudovima ili nervnom sistemu.
U medicinskoj dokumentaciji sreću se nazivi sistemski lupus eritematodes, sistemski eritemski lupus, skraćenica SLE i jednostavno lupus. Naziv lupus obuhvata i druga stanja, kao što su kožni ili diskoidni lupus i lupus izazvan lekovima. Zato se reč „sistemski“ koristi kada bolest može da zahvati više organa, a ne samo kožu.
Bolest se mnogo češće javlja kod žena, naročito u reproduktivnom dobu, ali mogu oboleti i muškarci, deca i starije osobe. Tok obično čine mirniji periodi i pogoršanja. Cilj lečenja je da mirni periodi budu što duži, a trajno oštećenje organa što manje.
Sistemski lupus eritematodes: simptomi koji se povezuju
Zglobovi i mišići
Bol, jutarnja ukočenost i otok, najčešće na šakama, ručnim zglobovima i kolenima. Mogu se javiti bolovi u mišićima i opšta slabost.
Koža i sluzokože
Osip posle sunca, crvenilo preko obraza i nosa, promene na drugim delovima tela, opadanje kose i ranice u ustima ili nosu koje nekada ne bole.
Opšti simptomi
Izražen umor, povremena temperatura, pad telesne težine i osećaj bolesti koji ne može lako da se objasni samo naporom ili lošim snom.
Drugi organi
Bol pri dubokom udahu, otežano disanje, otoci nogu, penasta ili krvava mokraća, glavobolje, neurološke tegobe, anemija i sklonost ka trombozi.
Jedan pacijent neće imati sve navedeno. Upravo zato lupus ponekad dugo ostane neprepoznat. Bol u šakama može prvo delovati kao preopterećenje, umor kao posledica posla, a promena na koži kao reakcija na sunce. Sumnja postaje ozbiljnija kada se simptomi ponavljaju, traju ili se pojavljuju zajedno.
Bolovi u zglobovima kod lupusa
Zglobne tegobe spadaju među najčešće manifestacije lupusa. Bol može biti promenljiv i prelaziti sa jednog zgloba na drugi. Tipično su zahvaćene obe šake ili oba ručna zgloba, ali mogu boleti kolena, skočni zglobovi, ramena i laktovi. Kada postoji aktivni artritis, javlja se otok i ukočenost koja je često izraženija posle mirovanja.
Lupusni artritis je dugo opisivan kao uglavnom neerozivan, što znači da na običnom rendgenskom snimku često nema tipičnog razaranja zglobnih površina kao kod reumatoidnog artritisa. Ipak, savremene metode snimanja pokazuju da bolest nije uvek tako jednostavna i da deo pacijenata može imati erozivne promene.
Jaccoudova artropatija
Kod manjeg broja pacijenata razvija se Jaccoudova artropatija. Prsti mogu skretati u stranu, palac menja položaj, a javljaju se deformiteti slični onima kod reumatoidnog artritisa. U početku se ti deformiteti često mogu pasivno ispraviti jer problem više potiče od kapsule, ligamenata i tetiva nego od samog razaranja kosti. Vremenom mogu postati fiksirani i ozbiljno ograničiti funkciju šake.
Nije svaki bol aktivni lupus
Pacijent sa lupusom može istovremeno imati artrozu, povredu tetive, diskus herniju ili drugi mehanički uzrok bola. Duža jutarnja ukočenost zglobova, otok više zglobova i pogoršanje drugih simptoma više govore za zapaljensku aktivnost. Bol koji se javlja pri određenom pokretu ili opterećenju traži i ortopedsku procenu.
Kosti, tetive i kuk kod lupusa
Na lokomotorni sistem ne utiče samo zapaljenje zgloba. Kortikosteroidi, smanjena fizička aktivnost, manjak vitamina D, hormonski faktori i sama hronična upala mogu povećati rizik od gubitka koštane mase. Zbog toga su procena rizika i pravovremena zaštita od osteoporoze važan deo praćenja, naročito kada kortikosteroidna terapija traje duže.
Tetive mogu biti bolne i upaljene, a ređe se javljaju i rupture. Posebnu pažnju zaslužuje uporan bol u preponi ili kuku. Kod pacijenata koji su primali veće doze kortikosteroida mora se razmišljati o osteonekrozi, odnosno avaskularnoj nekrozi glave butne kosti. U početku rendgen može biti uredan, dok magnetna rezonanca otkriva promenu ranije.
Novi jak bol u kuku, naročito pri osloncu i hodu, ne treba automatski pripisati reumatizmu. Ako bol traje ili brzo napreduje, ortopedski pregled i odgovarajuće snimanje mogu biti važni pre nego što dođe do kolapsa zglobne površine.
Kako se postavlja dijagnoza lupusa?
Ne postoji jedan test koji sam potvrđuje ili isključuje lupus. Dijagnoza nastaje kada se povežu priča pacijenta, pregled, krvna slika, analiza mokraće, biohemija i imunološki nalazi. Nekada je potrebno pratiti promene kroz vreme, jer se simptomi i laboratorijski znaci ne pojave svi istog dana.
- ANA antitela su veoma osetljiv početni test, ali nisu specifična. Pozitivan ANA nalaz postoji i kod drugih bolesti, a može se naći i kod zdravih ljudi.
- Anti-dsDNA i anti-Sm antitela imaju veću specifičnost za lupus. Anti-dsDNA može pomoći i u praćenju određenih obrazaca aktivnosti, naročito uz procenu bubrega.
- Komplement C3 i C4 može biti snižen tokom aktivne bolesti, ali se rezultat uvek tumači uz kliničku sliku.
- Krvna slika može pokazati anemiju, smanjen broj leukocita, limfocita ili trombocita.
- Analiza mokraće, odnos proteina i kreatinina i bubrežna funkcija važni su čak i kada pacijent nema bol. Lupusni nefritis može dugo davati malo očiglednih simptoma.
- Antifosfolipidna antitela procenjuju se kada postoji tromboza, određene komplikacije trudnoće ili drugi razlog za sumnju na antifosfolipidni sindrom.
Klasifikacioni kriterijumi EULAR/ACR iz 2019. koriste pozitivan ANA kao ulazni kriterijum, a zatim boduju kliničke i imunološke nalaze. Ti kriterijumi pomažu da se pacijenti u istraživanjima razvrstaju na ujednačen način. Nisu zamena za kliničku dijagnozu i ne treba ih samostalno sabirati kod kuće.
Lupus, reumatoidni artritis ili artroza?
| Osobina | Sistemski lupus | Reumatoidni artritis | Artroza |
|---|---|---|---|
| Tip problema | Sistemska autoimuna bolest koja može zahvatiti više organa | Autoimuna zapaljenska bolest sa dominantnim artritisom | Degenerativno i mehaničko oštećenje zgloba |
| Zglobovi | Bol i otok često na šakama i ručnim zglobovima; najčešće bez tipičnih erozija, ali postoje izuzeci | Uporan simetrični artritis, često sa erozijama i oštećenjem zgloba | Bol je uglavnom vezan za opterećenje, a ukočenost posle mirovanja kraća |
| Drugi znaci | Koža, krv, bubrezi, pluća, nervni sistem i tromboza mogu biti deo bolesti | Moguće su sistemske manifestacije, ali obrazac nije isti kao kod lupusa | Nema tipičnih sistemskih autoimunih manifestacija |
| Laboratorija | ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, komplement i drugi nalazi prema slici | Reumatoidni faktor i anti-CCP uz kliničku procenu | Laboratorija je često uredna i služi da se isključi drugi uzrok |
Granice nisu uvek savršeno čiste. Neki pacijenti imaju preklapanje autoimunih bolesti, a osoba sa lupusom može sa godinama razviti i artrozu. Zato naziv bolesti ne sme da zameni pregled konkretnog bolnog zgloba. Praktična orijentacija kada je potrebniji ortoped, a kada reumatolog, zavisi od obrasca simptoma i nalaza.
Kada lupus nije ograničen na kožu i zglobove
Bubrezi
Lupusni nefritis može dovesti do proteina ili krvi u mokraći, povišenog pritiska, otoka i pogoršanja bubrežne funkcije. Nekada nema jasnih tegoba, pa su redovne analize mokraće i krvi važne i kada se pacijent oseća relativno dobro. Kod određenih nalaza radi se biopsija bubrega jer tip promene utiče na izbor terapije.
Pluća i srce
Upala plućne ili srčane maramice može izazvati bol koji se pojačava pri dubokom udahu ili ležanju. Otežano disanje, bol u grudima i iznenadno ubrzano disanje zahtevaju procenu, posebno kada postoji i rizik od tromboze.
Krv i krvni sudovi
Anemija, smanjen broj leukocita ili trombocita mogu biti deo bolesti ili posledica terapije i drugih stanja. Antifosfolipidni sindrom povećava sklonost ka stvaranju krvnih ugrušaka i može biti važan u planiranju trudnoće i operacije.
Nervni sistem
Jaka nova glavobolja, konvulzije, konfuzija, slabost jedne strane tela ili nagla promena ponašanja nisu simptomi koje treba posmatrati kod kuće kao „još jedno pogoršanje lupusa“. Potrebna je brza medicinska procena i razmatranje drugih mogućih uzroka.
Lečenje sistemskog lupusa: od hidroksihlorokina do biološke terapije
Plan zavisi od aktivnosti bolesti, organa koji su zahvaćeni, prethodnog oštećenja, trudnoće ili planiranja trudnoće, drugih bolesti i terapije koju pacijent već prima. Nije isto lečiti blagu kožnu i zglobnu aktivnost i lupusni nefritis, ozbiljnu bolest krvi ili neurološko zahvatanje.
Hidroksihlorokin
Hidroksihlorokin je osnovni lek za veliki broj pacijenata sa lupusom, osim kada postoji kontraindikacija. Može smanjiti rizik od pogoršanja i pomoći kontroli kožnih i zglobnih simptoma. Doza se prilagođava telesnoj masi i rizicima, a očni pregledi služe da se retka retinalna toksičnost otkrije na vreme.
Kortikosteroidi
Kortikosteroidi mogu brzo smiriti aktivnu upalu i u ozbiljnim situacijama biti neophodni. Problem nastaje kada visoke doze traju dugo. Tada rastu rizici od infekcije, dijabetesa, hipertenzije, osteoporoze, osteonekroze i drugih komplikacija. Savremeni pristup je da se koristi najmanja potrebna doza i da se, kad god je moguće, smanji ili ukine uz uvođenje terapije koja kontroliše bolest na duži rok.
Imunosupresivi i ciljane terapije
Metotreksat, azatioprin, mikofenolat, ciklofosfamid i inhibitori kalcineurina imaju različita mesta u terapiji. Izbor zavisi od toga da li dominiraju zglobovi, koža, bubrezi ili ozbiljna sistemska bolest, kao i od planiranja trudnoće. To nisu međusobno zamenljivi lekovi i ne biraju se samo prema jačini simptoma.
Belimumab i anifrolumab su biološke terapije odobrene za određene pacijente sa aktivnim sistemskim lupusom. Belimumab ima mesto i u lečenju nekih pacijenata sa lupusnim nefritisom. Rituksimab se koristi u pojedinim teškim ili refraktornim situacijama, iako njegovo mesto zavisi od konkretne manifestacije i lokalne prakse. Kod lupusnog nefritisa savremeni režimi mogu uključiti kombinacije više lekova, uključujući belimumab ili voclosporin uz standardnu osnovu, prema tipu i aktivnosti bubrežne bolesti.
Nova terapija nije automatski bolja za svakog pacijenta. Vrednost savremenih lekova je u tome što omogućavaju precizniji izbor i manju zavisnost od dugotrajnih visokih doza kortikosteroida. Odluka se zasniva na aktivnosti bolesti, zahvaćenom organu, ranijem odgovoru, bezbednosti i planovima pacijenta.
Kretanje, rehabilitacija i svakodnevni život
Kada su bolest i zglobovi mirni, redovna fizička aktivnost pomaže snazi, kondiciji, zdravlju kostiju i kardiovaskularnom riziku. Hodanje, vežbe snage, vežbe pokretljivosti i aerobna aktivnost prilagođavaju se trenutnom stanju. Potpuno mirovanje zbog straha od pogoršanja obično vremenom dodatno smanjuje funkciju.
Tokom aktivnog artritisa opterećenje se smanjuje, ali cilj nije da zglob ostane dugo neaktivan. Fizikalna medicina i rehabilitacija imaju najviše smisla kada postoji jasan cilj: očuvanje pokreta, jačanje oslabljene muskulature, povratak hodu ili radu i učenje kako da se zglob rastereti bez gubitka kondicije.
Zaštita od sunca važna je kod fotosenzitivnosti. Treba kontrolisati krvni pritisak, masnoće, šećer, telesnu težinu i pušenje, jer lupus i pojedine terapije mogu povećati kardiovaskularni rizik. Trudnoća se planira u periodu mirne bolesti, uz prethodnu proveru lekova, antitela i rizika sa reumatologom i ginekologom.
Ortopedske operacije i zamena zgloba kod lupusa
Ortopedska operacija se ne radi zato što pacijent ima lupus, već kada postoji jasan ortopedski problem koji više ne može dovoljno dobro da se kontroliše drugim merama. To može biti uznapredovala artroza, osteonekroza sa kolapsom glave butne kosti, teška nestabilnost, ruptura tetive ili destruktivna promena zgloba koja ozbiljno ograničava hod i svakodnevni život.
Pacijenti sa lupusom mogu posle zamene kuka ili kolena dobiti veliko smanjenje bola i bolju funkciju. Ipak, priprema zahteva više pažnje zbog moguće anemije, bubrežne bolesti, sklonosti ka trombozi, infekcijama, osteoporozi i lekovima koji menjaju imunski odgovor. Rizik nije isti kod svakog pacijenta i ne može se proceniti samo na osnovu dijagnoze napisane u izveštaju.
Iz iskustva Dr Drena
Zamene kuka i kolena kod pacijenata sa lupusom i teškim destruktivnim promenama zglobova spadaju među veoma zahtevne artroplastike. Problem nije samo oštećeni zglob. Važno je u kakvoj je fazi lupus, da li su zahvaćeni bubrezi, krvni sudovi ili krvna slika, koliki je rizik od infekcije i tromboze i koju terapiju pacijent prima.
Zato ovakve operacije često planiram zajedno sa reumatologom. Dogovaramo preoperativnu pripremu, terapiju pre i posle operacije i tačan trenutak kada se nastavljaju ili privremeno prilagođavaju kortikosteroidi, imunosupresivi i biološka terapija kod pacijenata koji je primaju. Nije dobro ni svu terapiju prekinuti po automatizmu ni nastaviti je bez procene.
Cilj je da bolest ostane mirna, a da istovremeno smanjimo rizik od infekcije, problema sa zarastanjem i drugih komplikacija. Kada je priprema dobra, a operacija precizno i kvalitetno urađena, pacijenti mogu dobiti veliko smanjenje bola i ozbiljno poboljšanje funkcije. Težina slučaja nije razlog da se od operacije unapred odustane, već razlog da se ona pažljivije isplanira.
Pre ugradnje proteze kuka ili zamene kolena procenjuju se aktivnost bolesti, krvna slika, funkcija bubrega, rizik od tromboze i infekcije, zdravlje kože i zuba i stanje kosti. Perioperativni plan za antireumatske lekove zavisi od konkretnog leka, težine lupusa i vrste operacije. Zbog toga se odluka donosi pojedinačno, prema dogovoru ortopeda, reumatologa i anesteziologa.
Kada ne treba čekati redovnu kontrolu?
- Novi otok nogu, penasta ili krvava mokraća, značajno manje mokrenja ili naglo povišen krvni pritisak.
- Bol u grudima, naglo otežano disanje, iskašljavanje krvi ili iznenadan otok i bol jedne noge.
- Nova slabost jedne strane tela, poremećaj govora, konvulzije, konfuzija ili neuobičajeno jaka glavobolja.
- Visoka temperatura kod osobe koja prima imunosupresivnu ili biološku terapiju, naročito uz drhtavicu, kašalj, bolno mokrenje ili izrazito loše opšte stanje.
- Nagli jak bol u kuku ili nemogućnost oslonca, posebno posle dužeg ili intenzivnijeg lečenja kortikosteroidima.
Bol u zglobovima uz lupus
Kada dominiraju otok više zglobova, jutarnja ukočenost, osip ili drugi znaci sistemske bolesti, plan vodi reumatolog. Kada se pojavi uporan bol u jednom kuku, kolenu, ramenu ili tetivi, naročito pri opterećenju, ortopedski pregled pomaže da se ne propusti problem koji traži zasebno lečenje.
Česta pitanja o sistemskom lupusu
Da li pozitivan ANA znači da imam lupus?
Ne. ANA je osetljiv test i često je pozitivan kod lupusa, ali se može javiti kod drugih autoimunih bolesti, infekcija, uz pojedine lekove i kod zdravih ljudi. Tumači se uz simptome, pregled i druge laboratorijske nalaze.
Da li lupus uništava zglobove?
Kod većine pacijenata lupusni artritis ne pravi klasično erozivno razaranje kao reumatoidni artritis, ali postoje izuzeci. Jaccoudova artropatija može deformisati šaku, a osteonekroza, artroza ili druge promene mogu ozbiljno oštetiti kuk ili koleno.
Može li se lupus izlečiti?
Ne postoji terapija koja trajno uklanja lupus, ali se bolest kod mnogih pacijenata može dobro kontrolisati. Cilj je remisija ili što niža aktivnost, sprečavanje pogoršanja i zaštita organa od trajnog oštećenja.
Da li svi pacijenti sa lupusom moraju da primaju kortikosteroide?
Ne. Kortikosteroidi su važni kada treba brzo smiriti aktivnu upalu, ali se nastoji da doza bude što manja i trajanje što kraće. Hidroksihlorokin, imunosupresivi i ciljane terapije pomažu da se bolest kontroliše uz manju izloženost steroidima.
Da li se biološka terapija prekida pre operacije?
Ne postoji jedno pravilo za sve lekove i sve pacijente. Plan zavisi od konkretnog preparata, rasporeda doziranja, težine lupusa, rizika od infekcije i vrste operacije. Ortoped i reumatolog unapred dogovaraju šta se nastavlja, šta se privremeno prilagođava i kada se terapija ponovo uvodi.
Može li osoba sa lupusom da dobije protezu kuka ili kolena?
Može. Kada je zglob teško oštećen i druge mere više ne pomažu, zamena zgloba može znatno smanjiti bol i poboljšati funkciju. Potrebna je detaljna priprema zbog aktivnosti bolesti, terapije i mogućih dodatnih rizika.
Stručni izvori
- NIAMS: Lupus
- NIAMS: Lupus diagnosis and treatment
- EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update
- 2025 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Systemic Lupus Erythematosus
- 2019 EULAR/ACR classification criteria for systemic lupus erythematosus
- ACR/AAHKS guideline for perioperative management around total hip and knee arthroplasty
- Jaccoud-type lupus arthropathy: practical classification criteria
- Systematic review and meta-analysis of arthroplasty outcomes in systemic lupus erythematosus
Dr Dren preporučuje
Odabrani proizvodi i rešenja koji mogu biti korisna podrška zdravlju zglobova, pokretljivosti i oporavku nakon ortopedskih tegoba i procedura.
Orthogol gelPrirodno rešenje za bol, otok i ukočenost zgloba. Jednostavno 2 do 3 puta dnevno na bolni zglob ili regiju.Saznaj više
Orthogol kapsuleVitamini za zglobove, optimalna kombinacija za podršku zglobovima, hrskavici i svakodnevnoj pokretljivosti.Saznaj više
Ostenil PlusVrhunske hijaluronske injekcije za zaštitu zgloba, bolju funkciju i manje bolova u kolenima, kukovima i ramenima.Saznaj više
ViscosealHijaluronske injekcije namenjene za zamenu zglobne tečnosti i oporavak posle artroskopije ili lavaže zgloba.Saznaj više