Reiterov sindrom - Reaktivni artritis

Reumatologija · upalni artritis posle infekcije

Reiterov sindrom je stariji naziv za reaktivni artritis, zapaljenje zglobova koje se javlja posle infekcije u drugom delu tela. Najčešće stradaju koleno, skočni zglob, stopalo i mesta na kojima se tetive vezuju za kost, ali bolest može zahvatiti i oči, mokraćne puteve, kožu i kičmu.

Infekcija je često već prošla kada zglob počne da otiče. Zbog toga se veza ne prepozna odmah, naročito ako su proliv, bol pri mokrenju ili sekret bili blagi. Sa druge strane, naglo otečen i vruć zglob ne sme unapred da se proglasi reaktivnim artritisom: prvo treba isključiti infekciju unutar samog zgloba.

Reiterov sindrom - Reaktivni artritis, pregled otečenog skočnog zgloba posle infekcije

Autor: Dr Dren

Šta je Reiterov sindrom odnosno reaktivni artritis?

Reaktivni artritis je imunski posredovana upala koja nastaje posle infekcije izvan zgloba, najčešće u crevima ili urogenitalnom traktu. U tipičnom obliku bakterija nije prisutna u zglobnoj tečnosti kao kod septičnog artritisa. Problem nastaje zato što imunski odgovor pokrenut infekcijom nastavlja da održava upalu u zglobovima, tetivama i drugim tkivima.

Ova bolest pripada široj porodici spondiloartritisa. Zato se, pored otoka kolena ili skočnog zgloba, mogu javiti bol u peti, upala prsta u celini, bol duboko u sedalnom predelu i jutarnja ukočenost donjeg dela leđa. Obrazac može ličiti na ankilozirajući spondilitis ili psorijatični artritis, ali prethodna infekcija i tok simptoma usmeravaju dijagnozu.

Reaktivni artritis nije zarazan. Osoba ne može preneti artritis drugoj osobi, ali infekcija koja ga je pokrenula može biti prenosiva. To je posebno važno kod polno prenosive hlamidijske infekcije, kada testiranje i lečenje partnera imaju isto toliko smisla kao i lečenje samog pacijenta.

Zašto se naziv Reiterov sindrom danas sve manje koristi?

Reiterov sindrom, Reiterova bolest i Reiterov artritis su nazivi koje pacijenti i dalje često čuju ili pronalaze u starijoj dokumentaciji. Savremeni medicinski naziv je reaktivni artritis. On bolje opisuje suštinu bolesti i ne vezuje dijagnozu za klasičnu trijadu simptoma koju veliki broj pacijenata uopšte nema.

Istorija eponima je dodatni razlog za promenu. Francuski lekari Noël Fiessinger i Edgar Leroy opisali su 1916. sličan postdizenterični sindrom nekoliko dana pre izlaganja Hansa Reitera. Reiter je kasnije bio visoki funkcioner nacističkog zdravstvenog aparata i povezan sa neetičkim eksperimentima nad zatvorenicima. Zbog kliničke preciznosti i etičkih razloga stručna literatura je postepeno napustila njegovo ime.

Naslov počinje starim nazivom zato što ga ljudi još koriste i pretražuju, ali se u daljem tekstu koristi termin reaktivni artritis.

Koje infekcije mogu pokrenuti reaktivni artritis?

Najpoznatiji okidači su dve grupe bakterijskih infekcija. Prvu čine infekcije polnih organa i mokraćnih puteva, posebno Chlamydia trachomatis. Drugu čine crevne infekcije izazvane bakterijama Salmonella, Shigella, Campylobacter i Yersinia. Reaktivni artritis se ne razvije kod većine inficiranih ljudi, što govori da pored mikroorganizma ulogu imaju i odgovor imunog sistema, genetika i drugi faktori.

Zglobni simptomi najčešće počinju od jedne do šest nedelja posle infekcije. Pacijent nekada jasno pamti trovanje hranom, višednevni proliv ili uretritis. Nekada je prvobitna infekcija bila toliko blaga da se tek kroz razgovor otkrije kratko peckanje pri mokrenju, sekret ili stomačna epizoda kojoj nije pridat značaj.

Pozitivan bris ili analiza stolice ne znači automatski da je svaki bol u zglobu reaktivni artritis. Važan je redosled događaja, obrazac zahvaćenih zglobova i isključivanje drugih uzroka.

Reiterov sindrom – simptomi koji mogu biti naizgled nepovezani

Zglobovi

Najčešći je nagli, asimetrični otok jednog ili nekoliko zglobova donjih ekstremiteta. Jedno koleno može biti izrazito otečeno, dok je drugo mirno. Skočni zglob i mali zglobovi stopala često bole pri osloncu. Kada dominira bol u kolenu uz izliv, lekar procenjuje da li je uzrok reaktivni artritis, povreda, kristalni artritis ili infekcija.

Tetive, prsti i kičma

Entezitis je upala mesta gde se tetiva ili ligament vezuju za kost. Tipičan primer je bol na pripoju Ahilove tetive ili ispod pete. Ceo prst na nozi ili ruci može oteći i dobiti izgled „kobasičastog prsta”, što se naziva daktilitis. Deo pacijenata oseća bol u donjem delu leđa ili sedalnom predelu zbog upale sakroilijakalnih zglobova.

Oči

Konjunktivitis izaziva crvenilo, peckanje i suzenje i često je blaži. Uveitis je ozbiljniji: oko je bolno, smeta svetlost, vid se muti i crvenilo može biti izraženije oko rožnjače. Takvi simptomi zahtevaju hitan oftalmološki pregled, jer odlaganje može ugroziti vid.

Mokraćni putevi, koža i sluznice

Mogu se javiti peckanje i bol pri mokrenju, češće mokrenje ili sekret, ali urogenitalna infekcija može proći i bez jasnih tegoba. Na tabanima i dlanovima ponekad nastaju zadebljale, ljuspaste promene, a na noktima promene slične psorijazi. Sitne ranice u ustima često ne bole. Kod muškaraca se može pojaviti zapaljenje kože glansa.

Da li moraju postojati artritis, uretritis i konjunktivitis?

Ne moraju. Klasična trijada je poznata iz udžbenika, ali se u praksi često ne pojavljuje kompletna. Neko ima samo otok kolena i bol u peti posle proliva. Drugi ima artritis i crveno oko, bez ikakvog sećanja na tegobe pri mokrenju. Kod žena urogenitalna infekcija naročito može biti bez simptoma.

Odsustvo jednog dela trijade ne isključuje bolest, kao što ni sva tri simptoma sama po sebi ne dokazuju dijagnozu. Važno je da se simptomi posmatraju kao celina, u odgovarajućem vremenskom odnosu prema infekciji.

Kako se postavlja dijagnoza reaktivnog artritisa?

Ne postoji jedan test koji potvrđuje reaktivni artritis. Dijagnoza se zasniva na razgovoru, pregledu zglobova, tetiva, kože i očiju, vremenu prethodne infekcije i ciljanim analizama. Krvni testovi mogu pokazati povišen CRP ili sedimentaciju, ali uredne vrednosti ne isključuju blažu bolest.

Urin i brisevi odnosno NAAT testovi koriste se kada postoji mogućnost hlamidijske ili druge polno prenosive infekcije.
Analiza stolice može biti korisna kada proliv još traje, ali često postane negativna do početka artritisa.
Analiza zglobne tečnosti služi pre svega da se isključe bakterijska infekcija zgloba i kristali gihta ili pseudogihta.
Ultrazvuk i magnetna rezonanca mogu prikazati sinovitis, izliv, entezitis ili sakroilijakalnu upalu kada pregled nije dovoljan.
HLA-B27 može podržati procenu rizika kod odgovarajuće kliničke slike, ali nije test kojim se bolest samostalno potvrđuje ili odbacuje.

Reumatoidni faktor i anti-CCP se po potrebi proveravaju kada obrazac liči na reumatoidni artritis. Vrednost svakog rezultata zavisi od simptoma i pregleda, a ne od toga da li je jedna stavka označena kao pozitivna.

Reaktivni, septični ili kristalni artritis?

Osobina	Reaktivni artritis	Septični artritis	Giht ili pseudogiht
Veza sa infekcijom	Najčešće 1-6 nedelja posle crevne ili urogenitalne infekcije	Infekcija je u samom zglobu i može brzo razoriti hrskavicu	Upalu izazivaju kristali u zglobu
Tipičan obrazac	Asimetrično nekoliko zglobova nogu, entezitis, mogući simptomi oka, kože i mokraćnih puteva	Često jedan naglo bolan, vruć i otečen zglob uz loše opšte stanje, ali temperatura može izostati	Nagao veoma jak napad jednog zgloba; kod gihta često palac stopala, ali mogu i koleno ili skočni zglob
Ključna provera	Klinička slika, dokaz okidača kada je moguć i isključivanje drugih uzroka	Hitna punkcija, mikrobiologija i brzo lečenje	Kristali u zglobnoj tečnosti uz kliničku procenu

Jak bol, nagli otok i vruć zglob, naročito uz temperaturu ili drhtavicu, pregledaju se istog dana. Septični artritis je hitno stanje i ne treba čekati da antiinflamatorni lek pokaže da li će pomoći.

Reiterov sindrom – lečenje zgloba i aktivne infekcije

Lečenje ima dva odvojena cilja: da se pronađe i leči aktivna infekcija kada je prisutna i da se smiri upala zglobova i tetivnih pripoja. Antibiotik nije lek protiv svake postinfektivne upale. Koristi se prema dokazanom ili veoma verovatnom uzročniku, a kod polno prenosive infekcije plan obuhvata testiranje, partnera i sprečavanje ponovne infekcije.

Akutna upala

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi često su prvi izbor ako ih pacijent sme koristiti. Izbor i doza zavise od želuca, bubrega, krvnog pritiska, terapije za razređivanje krvi i drugih bolesti. Kada je jedan zglob izrazito upaljen, kortikosteroidna injekcija može biti korisna tek pošto je infekcija u zglobu pouzdano isključena.

Kada bolest traje duže

Kod upornog artritisa reumatolog može uvesti lek koji menja tok bolesti, najčešće sulfasalazin ili metotreksat prema obrascu simptoma. Biološka terapija razmatra se retko, kod ozbiljne i refraktorne bolesti, jer je baza dokaza manja nego kod drugih spondiloartritisa. Terapija se ne bira samo prema intenzitetu bola nego prema objektivnoj upali, trajanju, zahvaćenim organima i prethodnom odgovoru.

Oči i koža

Uveitis leči oftalmolog bez odlaganja. Kožne i sluznične promene procenjuju se prema težini, a tvrdokorne promene mogu zahtevati dermatologa. Samostalno korišćenje kapi sa kortikosteroidom za crveno oko nije dobra ideja, jer crvenilo ima više mogućih uzroka i terapija nije ista.

Da li antibiotik leči reaktivni artritis?

Antibiotik leči bakterijsku infekciju kada je ona još prisutna. Kod hlamidijske infekcije to je važno za zdravlje pacijenta, partnera i prekid prenosa. Međutim, posle izlečene crevne ili urogenitalne infekcije dugotrajni antibiotici se ne uvode automatski samo zato što zglob i dalje boli.

NICE izričito ne preporučuje dugotrajnu antibiotsku terapiju od četiri nedelje ili duže samo radi lečenja reaktivnog artritisa nakon što je početna infekcija zbrinuta. U pojedinim hroničnim hlamidijskim slučajevima postoje studije kombinovanih režima, ali to nije terapija za samostalno započinjanje i dokazi nisu dovoljno jednostavni da bi se preneli na svakog pacijenta.

Fizikalna terapija i povratak aktivnosti

U prvim danima jake upale zglob se rasterećuje, a hladne obloge mogu smanjiti bol i otok. Potpuno mirovanje koje traje nedeljama obično nije dobro rešenje. Čim se akutna upala smiri, uvode se kontrolisani pokreti da se sačuva obim, zatim jačanje mišića i postepeno vraćanje hoda i opterećenja.

Kod entezitisa Ahilove tetive ili plantarne fascije program se dozira pažljivije. Agresivno istezanje bolnog pripoja i trčanje kroz bol mogu produžiti tegobe. Koristan plan fizikalne terapije i rehabilitacije prati stvarni nalaz: otok, bol pri osloncu, snagu, pokret, kondiciju i odgovor narednog dana.

Povratak treningu ima smisla kada nema novog otoka, hod je bez šepanja, pokret je skoro pun i osnovne vežbe snage ne izazivaju pogoršanje koje traje do sledećeg dana. Ako se zglob ponovo puni tečnošću ili se javlja bolno crveno oko, prioritet nije kondicija nego nova procena aktivnosti bolesti.

Koliko traje reaktivni artritis i može li se vratiti?

Kod većine pacijenata simptomi se povuku tokom nekoliko meseci, često unutar šest meseci. Oporavak nije uvek pravolinijski: nekoliko dobrih dana može pratiti ponovni otok posle većeg opterećenja ili nove infekcije. Deo pacijenata ima povratne epizode, a kod manjeg broja bolest prelazi u hronični spondiloartritis.

HLA-B27 može biti povezan sa težim ili dužim tokom, ali ne određuje sam sudbinu bolesti. Važniji su stvarni obrazac simptoma, trajanje upale, zahvaćenost kičme i očiju, odgovor na terapiju i to da li se infekcija ponavlja. Ako jutarnja ukočenost, otok i bol traju mesecima, procena se širi i na druge upalne reumatske bolesti. Koristan orijentir je razlika između artroze i upalnog reumatizma kod jutarnje ukočenosti.

Kada ne treba čekati pregled?

Jedan zglob naglo postaje veoma bolan, vruć i otečen, naročito uz temperaturu, drhtavicu ili loše opšte stanje.
Crveno oko boli, smeta svetlost ili se vid muti.
Bol u zglobovima prati bolno mokrenje, sekret, ranice ili osip na genitalijama.
Otok i bol onemogućavaju oslonac ili se brzo pogoršavaju uprkos odmoru i propisanoj terapiji.
Pacijent prima terapiju koja slabi imunitet i dobije temperaturu ili znake nove infekcije.

Stručni izvori

Bol i otok zgloba posle infekcije

Kada je jedan zglob naglo otečen, prvi zadatak je da se razdvoje infekcija u zglobu, kristalni artritis, povreda i reaktivna upala. Ako dominiraju više upalnih zglobova, bol u peti, oči, koža ili mokraćni simptomi, uključuje se reumatolog. Praktična orijentacija pomaže da procenite da li je prvi korak ortoped ili reumatolog.

Zakažite pregled

Reumatologija

Česta pitanja o Reiterovom sindromu i reaktivnom artritisu

Da li je Reiterov sindrom isto što i reaktivni artritis?

Da. Reiterov sindrom je stariji eponimski naziv. Danas se koristi precizniji termin reaktivni artritis, koji ne zahteva da pacijent ima kompletnu trijadu artritisa, uretritisa i konjunktivitisa.

Da li je reaktivni artritis zarazan?

Artritis nije zarazan. Infekcija koja ga je pokrenula može biti prenosiva, naročito hlamidija, pa se testiranje i lečenje sprovode prema uzročniku i proceni partnera.

Može li reaktivni artritis nastati bez simptoma infekcije?

Može. Urogenitalna ili crevna infekcija nekada je blaga, kratka ili bez jasnih simptoma. Zato je važan razgovor o periodu nekoliko nedelja pre početka bola i otoka.

Da li pozitivan HLA-B27 potvrđuje Reiterov sindrom?

Ne. Pozitivan HLA-B27 može povećati verovatnoću težeg ili dužeg toka, ali se nalazi i kod zdravih ljudi. Negativan rezultat ne isključuje reaktivni artritis.

Da li antibiotik uklanja bol i otok zgloba?

Antibiotik leči aktivnu bakterijsku infekciju kada je prisutna. Zglobna upala može trajati i nakon eradikacije infekcije i tada se leči antiinflamatornom i, po potrebi, reumatološkom terapijom.

Kada može ponovo da se trenira?

Kada nema novog otoka, hod je bez šepanja, pokret je skoro pun i osnovne vežbe snage ne izazivaju pogoršanje narednog dana. Povratak ide postepeno, a aktivni entezitis ili izliv zahtevaju smanjenje opterećenja.

Preporuka iz prakse