Reumatologija · bol u oba ramena · jutarnja ukočenost
Polimijalgija reumatika najčešće počinje posle 50. godine bolom i ukočenošću oba ramena. Čovek se probudi i odjednom mu je teško da obuče majicu, podigne ruke, ustane iz kreveta ili izađe iz automobila. Često bole i kukovi i butine, dok su tegobe najizraženije ujutru i posle dužeg mirovanja.
Takva slika može ličiti na problem tetiva, burzitis ili artrozu, ali obostrani početak, duža jutarnja ukočenost i opšta malaksalost menjaju pravac pregleda. Polimijalgija se ne potvrđuje samo jednim nalazom niti samo time što bol brzo reaguje na kortikosteroid.
Šta je polimijalgija reumatika?
Polimijalgija reumatika je zapaljenska reumatska bolest koja zahvata pre svega područje ramenog i karličnog pojasa. Naziv može da navede na pomisao da su bolesni sami mišići, ali se upala često nalazi u burzama, omotačima tetiva i drugim strukturama oko ramena i kukova. Zato pacijent oseća dubok bol, ukočenost i nagli pad pokretljivosti, iako nema klasičnu mišićnu povredu.
Bolest se gotovo isključivo javlja posle 50. godine, a najčešća je kod starijih od 65 godina. Žene obolevaju nešto češće. Uzrok nije potpuno razjašnjen i nije posledica fizičkog rada, treninga ili „potrošene hrskavice“.
Početak može biti prilično brz. Neki pacijenti tačno pamte nedelju kada su ramena počela da ih bole, dok drugi opisuju postepeno pogoršanje tokom nekoliko nedelja. Tegobe se javljaju sa obe strane, ali ne moraju od prvog dana biti potpuno jednake.
Polimijalgija reumatika: simptomi
Bol u oba ramena
Bol se oseća u ramenima i nadlakticama, često obostrano. Podizanje ruku, oblačenje, češljanje i posezanje za predmetom sa police postaju teški.
Jutarnja ukočenost
Ukočenost je najjača posle buđenja ili dužeg sedenja i često traje duže od 45 minuta. Razgibavanje obično donese izvesno olakšanje.
Kukovi i butine
Ustajanje sa stolice, okretanje u krevetu, ulazak u automobil i penjanje uz stepenice mogu postati naporni zbog bola i ukočenosti oko kukova i butina.
Opšti simptomi
Umor, malaksalost, slabiji apetit, blago povišena temperatura, loš san i nenameran gubitak težine mogu pratiti bolove.
Pacijent često kaže da su mu mišići oslabili, ali je pravi gubitak mišićne snage manje tipičan. Pokret je ograničen pre svega zato što boli i što je područje ukočeno. Ako postoji jasna slabost, pad stopala, nemogućnost podizanja ruke bez bola ili drugi neurološki znaci, pregled treba proširiti na druge uzroke.
Šake i ručni zglobovi ponekad mogu biti bolni ili otečeni, ali trajno zapaljenje više perifernih zglobova traži pažljivo razlikovanje od reumatoidnog artritisa i drugih zapaljenskih bolesti.
Polimijalgija i temporalni arteritis
Polimijalgija reumatika je povezana sa gigantocelularnim arteritisom, koji se često naziva temporalni arteritis. To je zapaljenje većih i srednjih arterija i može ugroziti vid. Dve bolesti mogu postojati zajedno ili se simptomi arteritisa mogu pojaviti naknadno.
Ne čekati redovnu kontrolu ako se pojave nova ili neuobičajeno jaka glavobolja, osetljivost kože glave, bol ili zamaranje vilice pri žvakanju, duple slike, prolazno zamračenje ili gubitak vida. Potrebna je hitna medicinska procena jer pravovremeno lečenje može sprečiti trajno oštećenje vida.
Glavobolja kod starije osobe nije automatski temporalni arteritis, ali kombinacija novih simptoma sa polimijalgijom menja hitnost. Terapija koja se koristi za samu polimijalgiju i terapija kada postoji sumnja na arteritis nisu ista odluka, pa lekove ne treba uvoditi ili menjati samostalno.
Polimijalgija ili problem ramena i kuka?
Bol u jednom ramenu koji se pojačava pri određenom pokretu ili ležanju na toj strani češće potiče od rotatorne manžetne, burze, kalcifikata ili smrznutog ramena. Širi pregled tih uzroka nalazi se u tekstu bol u ramenu noću. Polimijalgija obično zahvata oba ramena, jutarnja ukočenost je duža, a često postoje i tegobe u kukovima i opšta malaksalost.
Artroza kuka najčešće daje bol u preponi, smanjen pokret i problem pri hodu, obuvanju ili ulasku u automobil. Kod polimijalgije je bol šire raspoređen oko karličnog pojasa i butina, a ukočenost je izraženija posle mirovanja. Ipak, starija osoba može istovremeno imati i polimijalgiju i artrozu. Zato snimak sa promenama na kuku ne objašnjava nužno sve tegobe. Koristan je i glavni vodič o bolu u kuku.
Infekcije, bolesti štitaste žlezde, neželjena dejstva lekova, upalne bolesti mišića, kasno započeti reumatoidni artritis i pojedine maligne bolesti mogu ličiti na polimijalgiju. Zbog toga se dijagnoza ne postavlja samo na osnovu godina i bola u ramenima.
Kako se postavlja dijagnoza polimijalgije?
Ne postoji jedan laboratorijski ili snimajući test koji sam potvrđuje polimijalgiju reumatiku. Dijagnoza se zasniva na obrascu simptoma, godinama pacijenta, pregledu, pokazateljima zapaljenja i isključivanju bolesti koje daju sličnu sliku.
- CRP i sedimentacija često su povišeni, ali nisu specifični samo za polimijalgiju.
- Krvna slika, funkcija jetre i bubrega, šećer, štitasta žlezda i drugi testovi biraju se prema simptomima i terapiji koju pacijent već koristi.
- Reumatoidni faktor i anti-CCP antitela mogu pomoći kada treba razlikovati kasno započeti reumatoidni artritis.
- Ultrazvuk ramena i kukova može pokazati obostrani burzitis, tenosinovitis ili sinovitis i pomoći u razlikovanju od izolovanog ortopedskog problema.
- Dodatno snimanje se radi kada simptomi, pregled ili laboratorija nisu tipični ili postoji sumnja na drugu bolest.
Klasifikacioni kriterijumi EULAR/ACR koriste podatke kao što su starost od najmanje 50 godina, obostrani bol u ramenima, jutarnja ukočenost duža od 45 minuta, bol ili ograničen pokret kukova, CRP ili sedimentacija i određeni ultrazvučni nalazi. Oni pomažu da se obrazac prepozna, ali nisu zamena za procenu konkretnog pacijenta.
Brzo smanjenje tegoba posle početka kortikosteroida podržava dijagnozu, ali nije dovoljno da je samo potvrdi. Ako očekivano poboljšanje izostane, ako su potrebne neuobičajeno visoke doze ili se pojavljuju novi simptomi, dijagnozu treba ponovo razmotriti.
Lečenje polimijalgije reumatike
Osnovu lečenja čine kortikosteroidi u dozi koju određuje lekar prema težini simptoma, drugim bolestima i riziku od neželjenih efekata. Kod većine pacijenata bol i ukočenost počinju da se smanjuju tokom prvih dana, ali se terapija zatim nastavlja i doza postepeno snižava.
Najčešća greška je naglo prekidanje leka čim postane bolje. Druga greška je samostalno vraćanje na veću dozu pri svakom bolu u ramenu. Tokom lečenja mogu istovremeno postojati artroza, problem tetive ili vratne kičme, pa svaki povratak bola ne znači nužno da je polimijalgija ponovo aktivna.
Kontrole prate simptome, funkciju i laboratoriju, ali se odluke ne zasnivaju samo na CRP-u ili sedimentaciji. Kod čestih pogoršanja, teškoća sa smanjivanjem kortikosteroida ili izraženih neželjenih efekata reumatolog može razmatrati dodatnu terapiju koja smanjuje potrebu za kortikosteroidima.
Ibuprofen i slični lekovi nisu zamena za standardno lečenje polimijalgije. Mogu biti neodgovarajući kod bolesti želuca, bubrega, srca, povišenog pritiska ili uz određene lekove za razređivanje krvi, pa ih ne treba rutinski dodavati bez procene.
Kortikosteroidi, kosti i redovne kontrole
Lečenje često traje godinu dana ili duže. Čak i kada je doza mala, tokom vremena se mogu javiti porast šećera i krvnog pritiska, dobijanje na težini, tanja koža, modrice, katarakta, infekcije i gubitak koštane mase. Rizik nije isti kod svih, ali mora biti deo plana od početka.
Procena rizika od osteoporoze, dovoljan unos kalcijuma i vitamina D, vežbe sa opterećenjem i, kada je potrebno, terapija za zaštitu kosti posebno su važni kod starijih pacijenata. Prethodni prelom, mala telesna masa, pušenje i već utvrđena osteoporoza dodatno povećavaju rizik.
Na kontrolu treba poneti tačan spisak svih lekova i zapis doze kortikosteroida po danima. To je mnogo pouzdanije od sećanja da se uzima „pola bele tablete“, naročito kada se doza postepeno menja.
Kretanje i fizikalna terapija
U aktivnoj fazi forsiranje bolnih ramena ne rešava upalu. Ipak, potpuno mirovanje brzo smanjuje kondiciju i dodatno slabi mišiće, posebno kod starijih osoba. Kada terapija počne da deluje, korisno je postepeno vraćanje svakodnevnim pokretima, hodanju i vežbama snage prilagođenim mogućnostima.
Fizikalna medicina i rehabilitacija mogu pomoći da se vrate pokretljivost ramena, sigurnost pri hodu i snaga nogu. Program treba da uzme u obzir osteoporozu, ranije prelome, artrozu i ravnotežu, a ne samo polimijalgiju kao naziv dijagnoze.
Ako se pri vežbanju javi nov oštar bol u jednom ramenu, nagli pad pokreta ili slabost koja ranije nije postojala, opterećenje se smanjuje i proverava se da li je nastao zaseban problem tetive ili zgloba.
Koliko traje polimijalgija reumatika?
Tok bolesti nije isti kod svih. Kod dela pacijenata terapija se postepeno ukida tokom jedne do dve godine, dok drugima treba duže. Pogoršanja su moguća tokom smanjivanja doze ili posle njenog ukidanja.
Povratak jutarnje ukočenosti oba ramena i kukova, uz ponovni porast pokazatelja zapaljenja, više govori za aktivaciju bolesti nego izolovan bol u jednom ramenu posle rada. Dobar dnevnik simptoma, trajanja jutarnje ukočenosti i trenutne doze leka može znatno olakšati kontrolu.
Važno je i dalje obraćati pažnju na novu glavobolju, bol pri žvakanju i promene vida, čak i kada je polimijalgija već neko vreme mirna.
Ortoped ili reumatolog kod bola u ramenima?
Kada je bol obostran, prati ga duga jutarnja ukočenost, malaksalost i tegobe oko kukova, prednost ima reumatološka procena. Kada je problem počeo posle povrede, vezan je za jedno rame ili određeni pokret, ili postoji lokalna slabost tetive, važan je ortopedski pregled.
Granica ponekad nije jasna, naročito kada starija osoba ima i artrozu i zapaljensku bolest. Praktična orijentacija nalazi se u vodiču ortoped ili reumatolog. Pregled treba da poveže simptome, klinički nalaz i ciljano izabrane analize, bez nasumičnog ponavljanja snimanja.
Bol i ukočenost oba ramena traže dobru orijentaciju
Polimijalgija se razlikuje od izolovanog burzitisa, povrede tetive i artroze. Kod obostranih tegoba sa dugom jutarnjom ukočenošću pregled i laboratorija treba da usmere dalji put, a kod nove glavobolje ili smetnji vida procena ne treba da čeka.
Česta pitanja o polimijalgiji reumatici
Da li polimijalgija reumatika može da prođe?
Kod mnogih pacijenata bolest se smiri i terapija se postepeno ukine, ali lečenje često traje godinu do dve, nekada i duže. Pogoršanja su moguća, posebno tokom smanjivanja doze.
Da li polimijalgija oštećuje mišiće?
Glavni problem su bol i ukočenost oko ramena i kukova, a ne tipično razaranje mišića. Prava slabost ili povišeni mišićni enzimi mogu usmeriti pregled na druga stanja.
Može li sedimentacija biti normalna?
CRP i sedimentacija su često povišeni, ali normalan pojedinačni nalaz ne daje ceo odgovor. Tumače se zajedno sa simptomima, pregledom i drugim analizama.
Da li svaki bol u ramenu kod starije osobe znači polimijalgiju?
Ne. Artroza, rotatorna manžetna, burzitis, smrznuto rame i vratna kičma mnogo su češći uzroci. Polimijalgija je verovatnija kada su tegobe obostrane, jutarnja ukočenost duga i postoje simptomi oko kukova ili opšta malaksalost.
Zašto su glavobolja i smetnje vida toliko važne?
Mogu ukazivati na gigantocelularni, odnosno temporalni arteritis, bolest povezanu sa polimijalgijom koja može ugroziti vid. Nova glavobolja, bol u vilici pri žvakanju ili promena vida zahtevaju hitnu procenu.
Stručni izvori
- American College of Rheumatology: Polymyalgia Rheumatica
- NIAMS: Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis
- NIAMS: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take
- 2012 EULAR/ACR provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica
- 2015 EULAR/ACR recommendations for the management of polymyalgia rheumatica
Dr Dren preporučuje
Odabrani proizvodi i rešenja koji mogu biti korisna podrška zdravlju zglobova, pokretljivosti i oporavku nakon ortopedskih tegoba i procedura.
Orthogol gelPrirodno rešenje za bol, otok i ukočenost zgloba. Jednostavno 2 do 3 puta dnevno na bolni zglob ili regiju.Saznaj više
Orthogol kapsuleVitamini za zglobove, optimalna kombinacija za podršku zglobovima, hrskavici i svakodnevnoj pokretljivosti.Saznaj više
Ostenil PlusVrhunske hijaluronske injekcije za zaštitu zgloba, bolju funkciju i manje bolova u kolenima, kukovima i ramenima.Saznaj više
ViscosealHijaluronske injekcije namenjene za zamenu zglobne tečnosti i oporavak posle artroskopije ili lavaže zgloba.Saznaj više