Miofascijalni bolni sindrom i trigger tačke

Fizikalna medicina · mišići · regionalni bol

Miofascijalni bolni sindrom je jedan od čestih razloga za uporan bol u vratu, između lopatica, u ramenu, leđima ili sedalnom predelu. Bol obično nije rasut po celom telu. Vezan je za određeni mišić ili grupu mišića i može da se prenese dalje od mesta na kojem nastaje.

Pacijenti često opisuju tvrdu i bolnu tačku u mišiću, zatezanje, ukočenost ili osećaj da se isti bol vraća čim duže sede, rade iznad glave ili ponove određeni pokret. Ta bolna mesta u praksi se nazivaju trigger tačke ili okidačke tačke.

Autor: Dr Dren

Miofascijalni bolni sindrom i trigger tačke – pregled bolne tačke u mišiću vrata i ramena

Najvažnije ukratko

Trigger tačka nije isto što i čvor koji se pouzdano vidi na magnetnoj rezonanci. Dijagnoza se postavlja pregledom, a snimanja i laboratorija služe kada treba isključiti problem sa zglobom, tetivom, nervom, kičmom ili upalnu bolest. Najbolji plan obično kombinuje prilagođavanje opterećenja, aktivne vežbe i po potrebi ciljanu terapiju bolnog mišića.

Šta je miofascijalni bolni sindrom?

Mišić nije samo snop vlakana koji se skraćuje i opušta. Obavijen je fascijom, povezan sa tetivama i neprekidno reaguje na položaj tela, ponavljanje pokreta, zamor i način na koji koristimo susedne zglobove. Kada se u jednom regionu razviju bol, povećana napetost i osetljivost mišića, govori se o miofascijalnom bolu.

Tipična tegoba je regionalna. Na primer, preopterećen gornji deo trapezastog mišića može boleti pri dnu vrata, ali se bol može osećati i prema potiljku ili ramenu. Mišići oko lopatice mogu dati bol koji pacijent doživljava kao problem samog ramenog zgloba. Glutealni mišići mogu slati bol prema kuku ili niz spoljašnju stranu butine.

U stručnoj literaturi i dalje nema jednog potpuno prihvaćenog testa koji nepogrešivo potvrđuje trigger tačku. Zato se nalaz ne zasniva na jednom pritisku prstom, već na celini: mestu bola, pokretu koji ga izaziva, prepoznatljivom prenesenom bolu, napetom delu mišića, funkciji i odsustvu znakova druge bolesti.

Trigger tačke i simptomi miofascijalnog bola

Trigger tačka je izrazito osetljivo mesto u napetom delu mišića. Pritisak može da izazove poznati bol na samom mestu, ali i bol na udaljenoj, relativno predvidljivoj lokaciji. Neko ima aktivnu trigger tačku koja boli i u mirovanju, dok se latentna tačka javlja tek pri pritisku, istezanju ili većem opterećenju.

dubok, tup ili žareći bol u jednom regionu
osetljiva tačka ili napeta traka u mišiću
bol koji se prenosi prema glavi, ruci, lopatici, kuku ili nozi
osećaj ukočenosti i smanjen obim pokreta
brže zamaranje mišića i slabija kontrola pokreta
pogoršanje posle dugog sedenja, rada u istom položaju ili ponavljanja pokreta

Ponekad se pri brzom pritisku ili ubodu igle vidi lokalno trzanje vlakana. Taj nalaz može podržati kliničku procenu, ali njegovo odsustvo ne isključuje miofascijalni bol.

Gde se najčešće javljaju trigger tačke?

Vrat i potiljak

Gornji trapezijus, mišić koji podiže lopaticu i duboki vratni mišići mogu dati bol pri okretanju glave, osećaj teškog vrata i glavobolju iz potiljka.

Rame i lopatica

Mišići rotatorne manžetne, grudni mišići i mišići između lopatice i kičme mogu imitirati bol iz ramenog zgloba ili tetive.

Donja leđa i sedalni predeo

Paravertebralni i glutealni mišići mogu dati lokalni bol, ali i širenje ka kuku ili butini bez pravog pritiska na nervni koren.

Vilica, podlaktica i list

Stiskanje zuba, ponavljani rad šakom, trčanje i promena tehnike mogu preopteretiti manje mišićne grupe i stvoriti vrlo preciznu bolnu zonu.

Raspored prenesenog bola pomaže u pregledu, ali nije dovoljan sam za sebe. Bol koji ide niz ruku ili nogu zahteva proveru osećaja, refleksa i mišićne snage kako se problem sa nervom ne bi proglasio običnim mišićnim spazmom.

Zašto nastaje i zašto se bol vraća?

Najčešći početak je jednostavan: mnogo više rada nego što je mišić u tom trenutku spreman da podnese. To može biti nekoliko sati za računarom, naglo povećanje treninga, rad iznad glave, nošenje tereta jednom rukom ili povratak aktivnosti posle duže pauze. Povreda zgloba može promeniti obrazac pokreta, pa okolni mišići preuzimaju posao koji ranije nisu radili.

Problem se održava kada pacijent nastavi potpuno isto opterećenje ili, na drugoj strani, iz straha potpuno prestane da se kreće. Loš san, dugotrajan stres i opšti zamor ne stvaraju izmišljeni bol, ali mogu pojačati osetljivost nervnog sistema i usporiti oporavak. Zato uspešan plan ne tretira samo jednu tačku već i razlog zbog kojeg je taj mišić stalno preopterećen.

Jedna terapija može privremeno umiriti bolnu tačku. Trajniji rezultat obično dolazi tek kada se poprave opterećenje, pokretljivost, snaga i način izvođenja pokreta.

Nije svaki bolni mišić miofascijalni sindrom

Bol u mišiću može biti posledica istegnuća, rupture, upale tetive, problema sa zglobom, pritiska na nerv ili upalne reumatološke bolesti. Kod bola u ramenu treba razlikovati miofascijalni bol od burzitisa, kalcifikata i oštećenja rotatorne manžetne. Kod bola u sedalnom predelu proveravaju se kuk, glutealne tetive, sakroilijačni zglob i slabinska kičma.

Fibromialgija i miofascijalni bolni sindrom takođe nisu isto. Miofascijalni bol je češće regionalan i vezan za određene mišiće. Fibromialgiju odlikuju raširen bol, umor, poremećen san i pojačana osetljivost u više delova tela.

Pregled bez odlaganja je potreban ako se jave nova ili rastuća slabost ruke ili noge, utrnulost koja napreduje, poremećaj kontrole mokrenja ili stolice, visoka temperatura, crven i otečen zglob, jak bol posle povrede, neobjašnjiv gubitak težine, bol u grudima ili otežano disanje.

Kako se postavlja dijagnoza?

Pregled počinje preciznim opisom bola: gde je počeo, gde se širi, koji pokret ga izaziva i da li postoje trnjenje, slabost, otok ili jutarnja ukočenost. Zatim se porede aktivni i pasivni pokreti, snaga, neurološki nalaz i funkcija susednih zglobova.

Palpacijom se traži napet i osetljiv deo mišića, ali nalaz mora da izazove bol koji pacijent prepoznaje. Samo postojanje osetljivog mesta nije dovoljno, jer i zdrav mišić može boleti pri jakom pritisku. Pouzdanost palpacije nije savršena i zato kvalitet pregleda zavisi od iskustva, ali i od provere drugih mogućih uzroka.

Laboratorija, rendgen, ultrazvuk ili magnetna rezonanca ne rade se rutinski da bi se „snimila trigger tačka”. Koriste se kada tok tegoba ili pregled ukazuju na problem sa tetivom, zglobom, kičmom, nervom ili sistemsku upalu. Kod upornog bola u leđima i širenja u nogu važno je pravilno razlikovati mišićni problem od stanja opisanih u vodiču za bol u donjem delu leđa.

Lečenje miofascijalnog bolnog sindroma

Prilagođavanje opterećenja, ne potpuno mirovanje

Prvi korak je privremeno smanjenje pokreta koji stalno provocira bol. To ne znači višenedeljno mirovanje. Češće je dovoljno kraće vreme rada, više promena položaja, lakša težina ili manji obim treninga, uz postepen povratak aktivnosti kako se kontrola pokreta vraća.

Vežbe i kineziterapija

Aktivne vežbe su osnova dugoročnog plana. U početku se radi blaga pokretljivost i dozirano istezanje, a zatim jačanje bolnog regiona i mišića koji treba da dele opterećenje. Kod vrata i lopatice to često uključuje kontrolu položaja glave, grudne kičme i stabilizatora lopatice. Kod glutealnog bola procenjuju se kuk, karlica i snaga noge.

Program se prilagođava nalazu, poslu i sportu. Opšti pregled metoda nalazi se u vodičima za kineziterapiju i fizikalnu terapiju, ali izbor vežbi nije isti za svakog pacijenta.

Manualna terapija, toplota i druge procedure

Manualna obrada mišića, masaža, toplota i pojedine fizikalne procedure mogu da smanje bol i olakšaju pokret. Najviše smisla imaju kao pomoć da pacijent lakše započne aktivne vežbe. Ako se terapija nedeljama svodi samo na pasivne procedure, a obrazac opterećenja ostane isti, tegobe se često vrate.

Lekovi

Analgetik ili nesteroidni antiinflamatorni lek ponekad se koriste kratko, u skladu sa zdravstvenim stanjem i drugim lekovima koje pacijent uzima. Mišićni relaksansi nisu automatsko rešenje za svaki napet mišić i mogu izazvati pospanost. Terapiju ne treba menjati samostalno, posebno kod bolesti želuca, bubrega, srca, terapije protiv zgrušavanja krvi ili više hroničnih bolesti.

Dry needling i injekcije u trigger tačke

Dry needling podrazumeva uvođenje tanke igle u odabranu bolnu tačku bez ubrizgavanja leka. Kod injekcije u trigger tačku primenjuje se mala količina lokalnog anestetika, a izbor preparata i indikacije zavise od pregleda. Obe metode mogu kratkoročno smanjiti bol kod pažljivo izabranih pacijenata, ali nisu zamena za korekciju opterećenja i aktivnu rehabilitaciju.

Rezultati istraživanja nisu jednaki za sve regije i tehnike. Deo studija pokazuje korist, ali kvalitet dokaza i način postavljanja dijagnoze znatno variraju. Zato nije realno obećati da će jedan ubod trajno „ugasiti” sve trigger tačke.

Najčešće neželjene reakcije su prolazna bol, modrica i manja osetljivost. Ozbiljne komplikacije su retke, ali su moguće ako se igla uvodi duboko ili blizu pluća, velikih krvnih sudova i nerava. Sterilna tehnika, dobro poznavanje anatomije i procena lekova koji utiču na krvarenje zato su obavezni.

Invazivna procedura ima smisla tek kada je jasno koji mišić se tretira, šta održava problem i kako će se dobijeno smanjenje bola iskoristiti za pokret i vežbe.

Šta pacijent može da uradi tokom dana?

menjajte položaj pre nego što se bol potpuno razbukta, umesto da čekate kraj radnog dana
pravite kratke pauze sa nekoliko laganih pokreta vrata, ramena ili kukova
privremeno smanjite težinu, broj ponavljanja ili vreme u položaju koji izaziva bol
vratite opterećenje postepeno, uz praćenje reakcije istog i narednog dana
ne pritiskajte bolnu tačku agresivno i dugo ako posle toga bol ostaje jači
vodite računa o snu i oporavku, naročito tokom perioda povećanog treninga ili rada

Ako bol uprkos ovim promenama traje, vraća se na istom mestu ili ograničava posao i trening, pregled treba da utvrdi da li je zaista reč o miofascijalnom sindromu i koji deo plana nedostaje.

Pregled i plan oporavka

Pregledom se proverava da li bol potiče iz mišića ili iza njega stoji problem sa zglobom, tetivom, nervom ili kičmom. Zatim se određuje redosled vežbi, fizikalne terapije i eventualnih ciljanih procedura.

Zakažite pregled Fizikalna medicina i rehabilitacija

Česta pitanja

Da li se trigger tačke vide na magnetnoj rezonanci?

Ne postoji rutinski MR nalaz koji pouzdano potvrđuje trigger tačku. Snimanje se koristi kada treba proveriti zglob, tetivu, disk, nerv ili drugu strukturu koja može izazvati sličan bol.

Da li masaža može da ukloni miofascijalni bol?

Masaža i manualna terapija mogu privremeno smanjiti bol i napetost. Rezultat je obično trajniji kada se istovremeno koriguje opterećenje i uvedu ciljane vežbe.

Da li su trigger tačke isto što i fibromialgija?

Nisu. Miofascijalni bol je obično regionalan i vezan za određene mišiće. Fibromialgija daje raširen bol i često se udružuje sa umorom, poremećenim snom i opštom preosetljivošću.

Koliko traje oporavak?

Kraća epizoda preopterećenja može se smiriti za nekoliko nedelja. Hronične tegobe traju duže, naročito ako postoje ponavljano opterećenje, slabost, ograničena pokretljivost ili drugi izvor bola.

Kada se razmatra dry needling ili injekcija trigger tačke?

Kada pregled potvrdi jasan mišićni izvor bola, a prilagođavanje aktivnosti, vežbe i druge mere nisu dale dovoljno olakšanja. Procedura treba da bude deo plana rehabilitacije, ne jedina terapija.