Bol u kuku pri ležanju na boku: uzroci

Kuk · tetive · burzitis · fizikalna medicina

Bol sa spoljašnje strane kuka često se pojačava pri ležanju na boku, hodu uz stepenice, dužem hodu ili osloncu na jednu nogu. U praksi se opisuje kao peritrohanteritis ili trohanterni burzitis, ali problem često nije samo burza: glutealne tetive, njihov pripoj i pritisak preko velikog trohantera mogu imati važniju ulogu.

Autor: Dr Dren

Najkraće: peritrohanteritis je praktičan naziv za bolni problem tkiva oko velikog trohantera. Uzrok može biti nadražena burza, glutealna tendinopatija ili kombinacija promena, zbog čega se koristi i širi naziv sindrom bola velikog trohantera. Terapija najčešće počinje smanjenjem kompresije, pametnim doziranjem hoda i vežbi i postepenim jačanjem mišića kuka. Bol u preponi, nagla nemogućnost oslonca ili temperatura traže drugačiju procenu.

Bol u kuku kada ležite na boku - trohanterni burzitis i glutealna tetiva

Bol sa spoljašnje strane kuka: gde tačno boli

Pacijenti pod rečju „kuk” često podrazumevaju nekoliko različitih regija. Kod trohanternog bola najosetljivija tačka obično je sa spoljašnje strane, preko koštane izbočine koju možete napipati ispod pojasa. Bol može da se širi niz spoljašnju stranu butine, ali najčešće ne ide sve do stopala i nije praćen trnjenjem.

Spoljašnja strana kuka

Glutealne tetive, trohanterna burza i lokalna kompresija. Ležanje na boku, stepenice i oslonac na jednoj nozi često provociraju bol.

Prepona i prednja strana butine

Češće usmeravaju pažnju na sam zglob kuka, artrozu, impingement ili drugi intraartikularni problem.

Zadnjica i krsta

Bol može dolaziti iz lumbalne kičme, sakroilijačnog regiona ili dubokih glutealnih struktura.

Pečenje i utrnulost kože butine

Površno pečenje ili utrnulost spoljašnje butine mogu govoriti za iritaciju kožnog nerva, a ne za burzu ili tetivu.

Mesto bola je dobar početak, ali nije konačna dijagnoza. Pacijent može istovremeno imati promene u samom zglobu i osetljive glutealne tetive. Bol u preponi, izražena ukočenost i ograničen pokret češće usmeravaju pažnju na sam zglob, što je detaljnije objašnjeno u vodiču za bol u kuku.

Peritrohanteritis, burzitis ili glutealne tetive: šta je razlika

Veliki trohanter je koštana izbočina na spoljašnjoj strani gornjeg dela butne kosti. Za njega se pripajaju tetive mišića gluteus medius i gluteus minimus, koji stabilizuju karlicu pri hodu i osloncu na jednoj nozi. U blizini se nalaze burze, male kesice koje smanjuju trenje između tetiva, kosti i fascije.

Izraz peritrohanteritis u praksi opisuje bolni proces oko velikog trohantera, dok trohanterni burzitis preciznije označava nadraženu burzu. Danas se često koristi širi naziv sindrom bola velikog trohantera, jer bol može poticati iz glutealnih tetiva, njihovog pripoja, burze ili kombinacije tih struktura. Sama tečnost u burzi na snimku ne objašnjava automatski sve tegobe.

Glutealna tendinopatija obično nastaje kada je odnos između opterećenja i sposobnosti tetive da ga podnese duže vreme nepovoljan. Naglo povećanje hodanja, trčanja, brda ili vežbi može biti okidač, ali se tegobe javljaju i bez jednog jasnog događaja. Češće su kod žena srednjih i starijih godina, mada se pojavljuju i kod muškaraca, trkača i drugih aktivnih osoba.

Važna praktična razlika: ako se problem posmatra samo kao „upala burze”, pacijent često dobije savet da odmara dok bol ne prođe. Ako se prepozna i uloga glutealnih tetiva, plan uključuje smanjenje kompresije i postepeno vraćanje njihove snage i tolerancije na opterećenje.

Da li glutealna tetiva može da bude napukla?

Može. Magnetna rezonanca ili ultrazvuk mogu pokazati tendinopatiju, parcijalnu ili potpunu rupturu gluteus medius ili minimus tetive. Ipak, veličina promene na snimku ne prati uvek jačinu bola. U analizi pacijenata iz velikog kliničkog ispitivanja, promene i rupture tetiva bile su česte, ali težina MRI nalaza nije bila povezana sa nivoom bola i funkcionalnim ograničenjem. Zato se odluka o lečenju ne donosi samo na osnovu jedne rečenice iz nalaza.

Tipični simptomi sindroma bola velikog trohantera

bol i osetljivost na pritisak preko koštane izbočine sa spoljašnje strane kuka;
buđenje kada se okrenete na bolni bok ili nemogućnost da zaspite na toj strani;
bol pri penjanju uz stepenice, uzbrdo ili pri dužem hodu;
bol kada duže stojite oslonjeni na jednu nogu, na primer pri oblačenju;
tegobe pri ustajanju iz niže stolice, izlasku iz automobila ili prvih nekoliko koraka;
bol posle dužeg sedenja sa prekrštenim nogama ili kada jedno koleno pada preko sredine tela;
ponekad slabost, osećaj nestabilnosti karlice ili šepanje pri većem zamoru.

Ležanje na bolnom boku direktno pritiska osetljivo područje između trohantera i podloge. Zanimljivo je da i ležanje na suprotnom boku može provocirati bol ako gornja noga padne preko sredine tela i dodatno pritisne tetive uz kost. Zato jastuk između kolena i članaka nekim pacijentima donese više olakšanja nego samo promena strane.

Zašto nekad boli i tokom noći bez ležanja na toj strani?

Nadražena tetiva može boleti i u mirovanju, naročito posle dana sa mnogo hoda, stepenica ili stajanja. Ipak, noćni bol koji je stalan, ne menja se sa položajem, postepeno jača i prati ga loše opšte stanje, temperatura, neobjašnjiv gubitak težine ili ranija ozbiljna bolest ne treba automatski pripisati burzitisu.

Šta još može da izazove bol sa spoljašnje strane kuka

Mogući uzrok	Gde se bol najčešće oseća	Tipični tragovi	Šta je važno
Sindrom bola velikog trohantera	Spoljašnja strana kuka, preko koštane izbočine	Ležanje na boku, stepenice, uzbrdica i oslonac na jednoj nozi	Tetive i burza mogu biti zahvaćene zajedno
Koksartroza	Češće prepona i prednja strana butine, ponekad koleno	Ukočenost, smanjen pokret, teško obuvanje čarapa i ulazak u automobil	Bočni bol može postojati, ali obično nije jedini simptom
Bol iz lumbalne kičme	Krsta, zadnjica i noga; može ići ispod kolena	Trnjenje, pečenje, promena bola pri pokretu leđa, kašlju ili dužem sedenju	Neurološki pregled može biti važniji od pregleda same burze
Meralgia paresthetica	Površna spoljašnja strana butine	Pečenje, utrnulost ili preosetljiva koža bez duboke slabosti kuka	Radi se o iritaciji kožnog nerva
Prelom ili stres povreda	Kuk, prepona ili butina, često pri osloncu	Pad, nagli jak bol, nemogućnost oslonca ili progresivan bol pri opterećenju	Ne treba nastavljati hod ili trening bez procene

Kod koksartroze kuka češći su bol u preponi, ukočenost i gubitak rotacije, dok trohanterni problem tipično daje jasnu osetljivost spolja. Ta dva problema ipak mogu postojati istovremeno, naročito ako je zbog bola u zglobu promenjen hod i opterećenje mišića kuka.

Kada bol u kuku ne treba pripisati običnom burzitisu

Posle pada ne možete da se oslonite na nogu, noga deluje kraće ili neprirodno okrenuto.
Bol je nagao i veoma jak, uz novi osećaj pucanja, veliku slabost ili izraženo šepanje.
Kuk i okolna regija su crveni, topli ili otečeni, naročito uz temperaturu i loše opšte stanje.
Bol se iz dana u dan pogoršava i budi vas bez obzira na položaj, a ne smanjuje se promenom opterećenja.
Javljaju se slabost stopala, utrnulost u preponama ili problem sa kontrolom mokrenja i stolice.
Bol pri osloncu raste kod trkača ili osobe sa rizikom za slabljenje kosti, iako nije bilo jednog velikog pada.

Kod starije osobe i manji pad može izazvati prelom. Kod sportiste progresivan bol pri osloncu može zahtevati isključenje stres povrede. U tim situacijama nije dobro danima proveravati „da li će proći” hodanjem kroz bol.

Pregled, rendgen, ultrazvuk ili magnetna rezonanca

Pregled počinje tačnim mestom bola i njegovom vezom sa položajem i opterećenjem. Posmatraju se hod, stajanje na jednoj nozi, položaj karlice, snaga pri odmicanju noge i pokretljivost samog zgloba. Pritisak preko velikog trohantera često reprodukuje poznati bol, ali se dijagnoza ne zasniva samo na toj osetljivosti.

Rendgen je često prvi snimak kod dugotrajnog bola, jer prikazuje artrozu, koštane promene, kalcifikate i druge uzroke koje ultrazvuk ne može potpuno da proceni.
Ultrazvuk može prikazati glutealne tetive, parcijalne rupture, kalcifikate i tečnost u burzi. Koristan je i kada se planira precizno vođena procedura.
Magnetna rezonanca detaljnije prikazuje tetive, mišiće, burze, koštanu srž i sam zglob. Najviše smisla ima kada pregled i početno lečenje ne objašnjavaju problem, kada postoji značajna slabost ili kada bi nalaz promenio odluku o proceduri ili operaciji.

Američki koledž radiologije za hronični bol u kuku obično preporučuje rendgen kao početno snimanje posle pregleda. Ako rendgen ne objašnjava tegobe, a sumnja se na problem tetive ili druge meke strukture, ultrazvuk ili MRI bez kontrasta mogu biti sledeći korak. Širi vodič o izboru snimanja nalazi se u tekstu ultrazvuk ili magnetna rezonanca za zglob, tetivu ili mišić.

Nalaz nije cela dijagnoza: mala količina tečnosti u burzi ili promena tetive može se videti i kada nije glavni izvor bola. Obrnuto, veoma bolna tetiva ne mora izgledati dramatično na snimku. Važno je da se mesto i obrazac bola podudaraju sa pregledom.

Lečenje: smanjenje pritiska i postepeno jačanje kuka

Potpuni odmor retko je dobro dugoročno rešenje. Cilj je da se privremeno smanji ono što najviše provocira bol, a da se zadrži kretanje koje kuk podnosi. Nekome je potrebno da skrati duge šetnje i izbegne uzbrdice, dok druga osoba može da nastavi hod po ravnom uz manji broj koraka i češće pauze.

1. Smanjiti kompresiju
Ne ležati dugo na bolnom boku, ne sedeti sa prekrštenim nogama i ne stajati oslonjen samo na jednu nogu.

2. Dozirati hod i stepenice
Privremeno smanjiti brda, duge stepenice i kilometražu koja ostavlja kuk lošijim sledećeg jutra.

3. Vratiti snagu
Postepeno jačati glutealne mišiće i kontrolu karlice bez naglog povećanja bola tokom i posle vežbanja.

4. Vratiti specifično opterećenje
Tek potom povećavati duže šetnje, trčanje, bočne pokrete i zahtevnije sportske zadatke.

Kako spavati kada boli spoljašnja strana kuka

Ako možete, privremeno izbegavajte direktno ležanje na bolnom boku.
Kada ležite na suprotnoj strani, postavite dovoljno visok jastuk između kolena i članaka da bolna noga ne pada preko sredine tela.
Ležanje na leđima može biti prijatnije uz manji jastuk ispod kolena.
Veoma tvrd dušek pojačava direktan pritisak, dok previše mekan može dozvoliti da karlica propadne; cilj je stabilan i udoban položaj, ne univerzalna vrsta dušeka.

Vežbe i fizikalna terapija

Program se obično gradi od vežbi koje kuk može da podnese ka većem otporu i zahtevnijim jednonožnim zadacima. Važni su gluteus medius i minimus, ali i snaga cele noge, stabilnost karlice i način hoda ili trčanja. Agresivno istezanje noge preko sredine tela kod nekih pacijenata pogoršava kompresiju tetive i nije dobar automatski savet.

Veliko randomizovano kliničko ispitivanje pokazalo je da su edukacija o opterećenju i ciljane vežbe dale bolje kratkoročno poboljšanje od čekanja i bolje ukupno poboljšanje od jedne kortikosteroidne injekcije. Rezultat ne znači da postoji jedna ista vežba za sve, već da aktivni program i upravljanje opterećenjem imaju važnu ulogu. Fizikalna terapija može smanjiti bol i pomoći da se program izvodi kvalitetnije, ali pasivne procedure ne zamenjuju vraćanje snage.

Blaga nelagodnost tokom planske rehabilitacije ponekad je prihvatljiva. Opterećenje treba smanjiti ako bol raste iz serije u seriju, menja hod, izaziva izraženo šepanje ili je kuk sledećeg jutra očigledno lošiji. Analgetike i antiinflamatorne lekove ne treba samostalno pojačavati, naročito kod bolesti želuca, bubrega, srca ili uz terapiju za razređivanje krvi.

Injekcije, shockwave i druge procedure

Kortikosteroidna injekcija

Kortikosteroidna injekcija u odabranu burzu ili peritrohanterni prostor može relativno brzo smanjiti bol kod pojedinih pacijenata. Randomizovana studija iz primarne prakse našla je korist u prva tri meseca, ali razlika u odnosu na uobičajeno lečenje nije postojala posle godinu dana. Zato injekcija nije automatsko rešenje za svaki bočni bol u kuku niti zamena za korekciju opterećenja i jačanje.

Ako se procedura razmatra, važno je znati da li je glavni problem burza, tendinopatija ili značajna ruptura. Ponavljane injekcije neposredno uz bolesnu tetivu zahtevaju poseban oprez, a terapiju ne treba menjati ili prekidati bez dogovora sa lekarom.

Shockwave terapija

Kod uporne glutealne tendinopatije shockwave terapija može biti dodatak programu. Postoje randomizovane studije koje pokazuju poboljšanje kod dela pacijenata, ali rezultat zavisi od pravilne dijagnoze, doziranja i toga da li se istovremeno rešavaju opterećenje i slabost kuka.

PRP

PRP se ponekad razmatra kod hronične glutealne tendinopatije koja nije odgovorila na dobro sproveden konzervativni program. Objavljene studije nisu potpuno ujednačene, razlikuju se način pripreme PRP-a, mesto davanja i izbor pacijenata. Zbog toga PRP nije prva ni obavezna terapija samo zato što na nalazu piše „tendinoza”.

Kada se razmatra operacija glutealne tetive

Većina pacijenata sa sindromom bola velikog trohantera ne zahteva operaciju. Operativno lečenje se razmatra kada postoji jasno potvrđena značajna ruptura gluteus medius ili minimus tetive, trajna slabost i šepanje ili dugotrajan bol koji nije reagovao na dovoljno dug i pravilno vođen konzervativni program.

Pre odluke se povezuju snimak, klinička slabost, funkcija i realna očekivanja pacijenta. Sama parcijalna ruptura na MRI bez odgovarajućih simptoma nije dovoljan razlog za operaciju. Kada je popravka potrebna, može se raditi otvoreno ili artroskopski, u zavisnosti od tipa i veličine oštećenja i iskustva hirurga.

Najčešća pitanja o bolu sa spoljašnje strane kuka

Da li je trohanterni burzitis isto što i glutealna tendinopatija?

Nije isto, ali mogu postojati zajedno. Burzitis označava nadraženu burzu, dok se glutealna tendinopatija odnosi na tetive gluteus medius i minimus. Zbog čestog preklapanja koristi se širi naziv sindrom bola velikog trohantera.

Zašto kuk boli samo kada legnem?

Ležanje na bolnom boku direktno pritiska osetljivo područje preko velikog trohantera. Na suprotnom boku bol može nastati kada gornja noga padne preko sredine tela i pritisne tetive uz kost. Ako bol nije vezan za položaj i postaje sve jači, potreban je pregled.

Da li smem da hodam i treniram?

Potpuna zabrana kretanja obično nije potrebna. Privremeno se smanjuju brda, duge šetnje, stepenice i pokreti koji pojačavaju šepanje ili ostavljaju kuk znatno bolnijim sledećeg jutra. Povratak većem opterećenju treba da bude postepen.

Da li je ultrazvuk dovoljan?

Ultrazvuk može dobro prikazati površne glutealne tetive, burze i kalcifikate. Rendgen je važan za artrozu i koštane uzroke, a MRI se koristi kada treba detaljnije proceniti tetive, mišiće, koštanu srž ili sam zglob. Izbor zavisi od pregleda i pitanja na koje snimak treba da odgovori.

Koliko traje oporavak?

Blaga iritacija može se smiriti relativno brzo kada se prepozna provokativno opterećenje. Hronična glutealna tendinopatija često zahteva više meseci doslednog rada. Trajanje zavisi od jačine i dužine tegoba, snage, prateće artroze ili problema iz kičme i načina na koji kuk reaguje na program.

Da li injekcija trajno rešava problem?

Može smanjiti bol, posebno kratkoročno, ali ne vraća sama po sebi snagu i toleranciju glutealnih tetiva. Dugoročan rezultat obično zavisi i od upravljanja opterećenjem, vežbi i toga da li je dijagnoza pravilno postavljena.

Pregled bola sa spoljašnje strane kuka

Na pregledu se razlikuju glutealna tetiva, burza, sam zglob kuka i bol koji dolazi iz kičme ili nerva. Tek tada se odlučuje da li su potrebni rendgen, ultrazvuk ili MRI i da li lečenje treba da počne vežbama, fizikalnom terapijom ili odabranom procedurom.

Zakažite pregled