Bol ispod čašice kolena: uzroci i lečenje

Koleno · sportske povrede · tetive i hrskavica

Bol ispod čašice kolena najčešće dolazi iz patelarne tetive ili patelofemoralnog zgloba, ali ta dva problema nisu isto. Jedan obično boli u maloj, jasno osetljivoj tački na tetivi, a drugi više oko ili iza čašice pri čučnju, stepenicama i dužem sedenju.

Autor: Dr Dren

Najkraće: bol koji možete pokazati jednim prstom odmah ispod donje ivice čašice, naročito pri skoku i doskoku, više govori za patelarnu tendinopatiju. Širi bol iza ili oko čašice, koji se javlja pri stepenicama, čučnju ili posle sedenja, češće pripada patelofemoralnom bolu. Nagli prasak, veliki otok i nemogućnost opružanja kolena nisu slika običnog preopterećenja.

Bol ispod čašice kolena - patelarna tetiva, skakačko koleno i hondromalacija patele

Bol ispod čašice kolena: gde tačno boli i zašto je to važno

Prednja strana kolena je mali prostor u kome se nalaze čašica, hrskavica iza nje, patelarna tetiva, masno telo, burze i koštani pripoji. Zato pacijenti često istim rečima opisuju različite probleme. Prvi koristan podatak nije samo „boli me koleno”, već mesto koje možete pokazati vrhom jednog prsta.

Tačno ispod donje ivice čašice

Najčešće patelarna tetiva, naročito ako bol raste pri skoku, doskoku, sprintu i čučnju.

Iza ili široko oko čašice

Patelofemoralni bol, često izražen pri stepenicama, čučnju i dužem sedenju sa savijenim kolenom.

Sa obe strane tetive

Hoffino masno telo može biti nadraženo, naročito ako smeta potpuno opružanje ili hiperekstenzija kolena.

Na koštanoj kvržici potkolenice

Kod dece i adolescenata često treba misliti na Osgood-Schlatterovu bolest, a ne automatski na „upalu tetive”.

Tačna lokacija usmerava pregled, ali sama ne postavlja dijagnozu. Na primer, sportista može istovremeno imati osetljivu patelarnu tetivu i patelofemoralni bol. Širi vodič za druge obrasce nalazi se na stranici bol u kolenu.

Patelarna tetiva i skakačko koleno

Patelarna tetiva spaja donji deo čašice sa gornjim delom potkolene kosti i prenosi silu kvadricepsa pri opružanju kolena. Zbog tog položaja trpi veliko opterećenje pri sprintu, skoku, doskoku, promeni pravca i naglom kočenju. Tegobe su česte u košarci, odbojci, fudbalu, atletici i funkcionalnim treninzima, ali se javljaju i kod rekreativaca koji su naglo povećali broj čučnjeva, trčanja ili skokova.

U govoru se često kaže „upala patelarne tetive” ili patelarni tendinitis. Kod problema koji traje nedeljama ili mesecima precizniji je izraz patelarna tendinopatija, jer se ne radi samo o klasičnoj upali. Tetiva reaguje na odnos između opterećenja i svoje trenutne sposobnosti da to opterećenje podnese.

bol je najčešće jasno ograničen na donji pol čašice ili početak tetive;
osetljivost se može izazvati pritiskom jednim prstom;
bol raste pri skoku, doskoku, sprintu, čučnju i naglom kočenju;
na početku treninga može boleti, zatim privremeno popustiti kada se sportista „zagreje”, pa se vratiti posle aktivnosti ili narednog jutra;
u uznapredovaloj fazi mogu boleti stepenice, ustajanje sa stolice i svakodnevni hod.

Česta greška: nekoliko dana potpunog odmora smanji bol, ali se tegoba vrati čim se sportista vrati istom obimu skokova i sprinta. Tetivi obično treba plansko smanjenje provokativnog opterećenja i postepeno vraćanje snage, a ne beskonačan odmor niti svakodnevno testiranje maksimalnim skokom.

Tendinopatija nije isto što i ruptura

Patelarna tendinopatija obično nastaje postepeno. Ruptura je nagla povreda: često se oseti prasak ili cepanje, koleno brzo otiče, čašica može delovati pomerena, a pacijent ne može aktivno da opruži koleno ili podigne opruženu nogu. Takva slika zahteva hitnu ortopedsku procenu. Poseban tekst o tome je ruptura kvadricepsa i patelarne tetive.

Bol iza čašice i patelofemoralni bol

Patelofemoralni zglob čine čašica i žleb butne kosti kroz koji se ona pomera pri savijanju i opružanju. Patelofemoralni bol se najčešće oseća iza čašice ili difuzno oko nje. Pacijentu je često teško da pokaže jednu tačku, pa šakom obuhvati prednju stranu kolena.

bol pri silasku ili penjanju uz stepenice;
bol pri čučnju, iskoraku, trčanju nizbrdo ili ustajanju;
nelagodnost posle dužeg sedenja sa savijenim kolenom, na primer u automobilu, bioskopu ili avionu;
krckanje ili trenje iza čašice, koje može postojati sa bolom, ali i potpuno bez njega;
tegobe posle naglog povećanja kilometraže, brda, treninga nogu ili promene obuće i podloge.

Uzrok obično nije jedna „loša” struktura. Važni mogu biti nagla promena opterećenja, slabost kvadricepsa i mišića kuka, kontrola položaja noge, pokretljivost skočnog zgloba, prethodna povreda i način izvođenja treninga. Zato lečenje nije samo mirovanje niti jedna procedura, već korekcija opterećenja i ciljani rad na funkciji cele noge.

Krckanje čašice ne mora da znači oštećenje

Zvuk, preskakanje ili osećaj trenja pri savijanju kolena veoma su česti. Ako nema bola, otoka i gubitka funkcije, sami po sebi nisu dokaz da je hrskavica „propala”. Važniji su bol pri opterećenju, otok, ograničenje pokreta i promena onoga što pacijent može da radi.

Da li bol znači oštećenu hrskavicu ili hondromalaciju patele?

Izraz hondromalacija patele koristi se za promene i omekšavanje hrskavice sa zadnje strane čašice. U svakodnevnom govoru često se njime označi gotovo svaki prednji bol u kolenu, ali patelofemoralni bol i hondromalacija nisu automatski isto.

Neko može imati patelofemoralni bol bez značajnog oštećenja hrskavice na snimku. Obrnuto, magnetna rezonanca može pokazati promene hrskavice kod osobe koja nema velike tegobe. Zbog toga se nalaz magnetne rezonance ne tumači odvojeno od mesta bola, pregleda, otoka, opterećenja i funkcije.

Kada su promene hrskavice izraženije, mogu se javiti bol pri većem savijanju, otok posle opterećenja, osećaj trenja i smanjena tolerancija čučnja ili stepenica. I tada početni plan često uključuje prilagođavanje aktivnosti, vežbe snage i kontrolu telesne mase kada je to potrebno. Sama reč „hrskavica” ne znači da je jedino rešenje operacija ili injekcija.

Hoffino masno telo i burzitis

Hoffino masno telo nalazi se iza i sa strane patelarne tetive. Kada je nadraženo ili uklješteno, bol se oseća sa obe strane tetive i može biti jači pri potpunom opružanju ili prebacivanju kolena „unazad”. Infrapatelarni burzitis je ređi i češće daje jasno lokalizovan otok ispred ili ispod tetive, naročito posle klečanja ili direktnog pritiska.

Kako razlikovati patelarnu tetivu, patelofemoralni bol i druge uzroke

Obrazac	Najčešće mesto	Šta provocira bol	Prateći tragovi
Patelarna tendinopatija	Jedna tačka na donjem polu čašice ili početku tetive	Skok, doskok, sprint, čučanj i kočenje	Osetljivost na pritisak; nekad privremeno popušta posle zagrevanja
Patelofemoralni bol	Iza ili široko oko čašice	Stepenice, čučanj, trčanje nizbrdo i dugo sedenje	Teško je pokazati jednu tačku; krckanje može, ali ne mora biti prisutno
Hondralna promena	Najčešće iza čašice, ponekad dublje u zglobu	Veće savijanje i ponovljeno opterećenje	Mogući otok i smanjena tolerancija opterećenja; nalaz mora odgovarati simptomima
Hoffino masno telo	Sa obe strane patelarne tetive	Potpuno opružanje i hiperekstenzija	Osetljivost uz ivice tetive, ponekad posle direktnog udarca ili ponavljanog opružanja
Osgood-Schlatter	Koštana kvržica ispod tetive kod deteta ili adolescenta	Trčanje, skok, klečanje i sportska aktivnost	Osetljiva ili uvećana koštana kvržica tokom perioda rasta

Ova tabela je orijentacija, ne test za samostalno postavljanje dijagnoze. Dva obrasca mogu postojati istovremeno, a meniskus, artroza, plica, stres povreda ili bol koji dolazi iz kuka takođe mogu imitirati problem prednje strane kolena.

Bol ispod čašice kod dece i adolescenata

Kod sportiste koji još raste ne treba automatski prepisati dijagnozu odraslog sportiste. Ako je bol na koštanoj kvržici potkolenice gde se završava patelarna tetiva, naročito uz izraženu osetljivost i ispupčenje, čest uzrok je Osgood-Schlatterova bolest. Ako je bol na samom donjem polu čašice, u obzir dolazi Sinding-Larsen-Johanssonov sindrom.

Oba problema su povezana sa ponavljanim povlačenjem tetive za zonu rasta. Najčešće ne zahtevaju operaciju, ali zahtevaju pametno doziranje trčanja i skokova, rad na pokretljivosti i snazi, kao i praćenje simptoma. Dete ne treba terati da „razradi” jak bol niti nastaviti isti obim treninga ako šepa ili bol traje i narednog dana.

Noćni bol koji nije vezan za aktivnost, veliki otok, temperatura, naglo pogoršanje ili nemogućnost oslonca kod deteta traže pregled bez odlaganja.

Kada prekinuti trening i ne čekati sa pregledom

Čuli ste ili osetili prasak, koleno je naglo oteklo i ne možete aktivno da ga opružite ili podignete opruženu nogu.
Ne možete da se oslonite na nogu, koleno se ugiba ili postoji vidljiv deformitet posle pada ili doskoka.
Veliki otok nastao je brzo posle povrede ili se iz sata u sat povećava.
Koleno je crveno, vrelo i izrazito bolno, naročito uz temperaturu ili loše opšte stanje.
Koleno se blokira i ne može potpuno da se savije ili opruži.
Bol vas primorava da šepate ili menjate tehniku, a naročito ako je sledećeg jutra jači nego pre treninga.
Bol traje uprkos smanjenju opterećenja ili se postepeno javlja i pri običnom hodu, stepenicama i ustajanju.

Za praktičnu odluku tokom aktivnosti koristite i vodič kada bol u zglobu znači da treba prekinuti trening. Ne pokušavajte da sakrijete oštar bol analgetikom samo da biste završili trening ili utakmicu.

Pregled, ultrazvuk, rendgen ili magnetna rezonanca

Pregled počinje razgovorom o promeni treninga, tačnom mestu bola i reakciji kolena tokom aktivnosti i sledećeg jutra. Zatim se procenjuju hod, čučanj, jednonožni oslonac, skok kada je bezbedan, opseg pokreta, snaga i kontrola kuka i kolena. Palpacijom se razlikuju patelarna tetiva, donji pol čašice, zglobna linija, masno telo i koštani pripoji.

Ultrazvuk dobro prikazuje patelarnu tetivu, njenu debljinu, strukturu, okolne burze i deo promena u masnom telu. Koristan je kao dodatak pregledu, ali promenjena tetiva na ultrazvuku ne mora boleti, kao što rana tendinopatija može boleti bez dramatičnog nalaza. Više o pregledu nalazi se u tekstu ultrazvuk zgloba.
Rendgen je važan posle jače povrede, kod deteta sa bolom u zoni rasta, kod sumnje na koštani problem i kod dugotrajnog bola kada treba proceniti položaj čašice, artrozu ili druge koštane promene.
Magnetna rezonanca detaljno prikazuje hrskavicu, tetivu, koštanu srž, meniskuse i ostale strukture. Ima smisla kada pregled i početno lečenje ne objašnjavaju uporne tegobe, kada postoji otok ili mehanički simptomi, sumnja na ozbiljniju povredu ili kada bi nalaz promenio plan lečenja.

Nije potrebno da svaki pacijent prvo uradi magnet pa tek onda dođe na pregled. Kod tipične patelarne tendinopatije ili patelofemoralnog bola dobar klinički pregled često određuje početni plan, dok se snimanje bira prema konkretnom pitanju.

Lečenje: kako vratiti toleranciju kolena na opterećenje

Najvažniji deo lečenja je odnos između onoga što koleno trenutno može da podnese i onoga što od njega tražimo. To ne znači da svi moraju potpuno da prestanu da treniraju. Često se privremeno smanjuju skokovi, sprint, duboki čučnjevi i trčanje nizbrdo, dok se zadržavaju aktivnosti koje ne izazivaju pojačan bol, šepanje, otok ili pogoršanje narednog jutra.

Kod patelarne tendinopatije

Program obično počinje vežbama koje smanjuju iritabilnost i vraćaju snagu kvadricepsa, a zatim prelazi na sporo progresivno opterećenje tetive. Kada se osnovna snaga i tolerancija poprave, uvode se brža opterećenja: kočenje, promene pravca, poskoci, doskoci i puni sportski zadaci. Napredovanje određuje reakcija tokom vežbe i u naredna 24 sata, a ne samo osećaj odmah po zagrevanju.

Kod patelofemoralnog bola

Najčešće se kombinuju vežbe za kvadriceps i mišiće kuka, korekcija tehnike i postepeno vraćanje opterećenja. Kod pojedinih pacijenata kratkoročno pomažu taping čašice ili odgovarajući uložak, ali oni ne zamenjuju program snage. Važno je pronaći dubinu čučnja, broj ponavljanja i obim trčanja koje koleno trenutno podnosi, pa ih povećavati bez velikih skokova u opterećenju.

Fizikalna terapija može pomoći da se smanji bol i omogući kvalitetniji rad, ali aktivna rehabilitacija ostaje osnova. Kod uporne patelarne tendinopatije shockwave terapija može biti dodatak u odabranim slučajevima; nije zamena za progresivno opterećenje tetive.

Injekcije i procedure

Kortikosteroidne injekcije u patelarnu tetivu ili neposredno oko nje obično se izbegavaju zbog mogućeg slabljenja tetive i rizika od rupture. PRP se razmatra kod pažljivo izabranih, dugotrajnih tendinopatija koje nisu odgovorile na dobro sprovedenu rehabilitaciju, ali rezultati studija nisu jednaki i procedura ne može da zameni korekciju opterećenja. Hijaluronske injekcije se daju u zglob kod određenih intraartikularnih problema; one nisu injekcija za samu patelarnu tetivu.

Operacija je potrebna malom broju pacijenata sa hroničnom tendinopatijom i razmatra se tek kada su dijagnoza i mesto bola jasni, a dugotrajan, pravilno vođen konzervativni program nije dao rezultat. Potpuna ruptura patelarne tetive je druga situacija i često zahteva ranu operaciju.

Povratak trčanju, skokovima i sportu

Povratak sportu nije datum u kalendaru, već niz provera. Sportista treba da ima dobar opseg pokreta, dovoljnu snagu, kontrolu jednonožnog čučnja i doskoka, kao i sposobnost da podnese nekoliko treninga bez porasta bola i otoka narednog dana.

1. Smirivanje iritabilnosti
Smanjiti provokativno opterećenje, zadržati bezbolne aktivnosti i uspostaviti osnovnu vežbu snage.

2. Vraćanje snage
Postepeno povećavati otpor i opseg vežbi za kvadriceps, kuk i list bez pogoršanja narednog dana.

3. Brza opterećenja
Uvesti trčanje, kočenje, male poskoke i kontrolisane doskoke pre punog treninga.

4. Specifičan trening
Povećavati broj skokova, promene pravca i sportske zadatke uz praćenje reakcije kolena tokom 24 sata.

Blaga nelagodnost tokom planske rehabilitacije ponekad je prihvatljiva, ali bol ne treba da raste iz serije u seriju, menja tehniku, izaziva šepanje ili ostavlja koleno vidno lošijim sledećeg jutra. Kada se to dešava, opterećenje je prebrzo povećano.

Najčešća pitanja o bolu ispod čašice kolena

Da li je skakačko koleno isto što i upala patelarne tetive?

U svakodnevnom govoru izrazi se često koriste kao sinonimi. Kod tegobe koja traje duže precizniji je naziv patelarna tendinopatija, jer problem nije samo prolazna upala već promenjena sposobnost tetive da podnese opterećenje.

Kako da znam da li boli tetiva ili hrskavica?

Tetiva češće boli u jednoj tački odmah ispod čašice i reaguje na skok, doskok i sprint. Problem oko čašice ili hrskavice češće daje širi bol pri čučnju, stepenicama i dužem sedenju. Konačna procena se zasniva na pregledu, a snimanje se bira kada je potrebno.

Da li smem da radim čučnjeve?

Čučanj nije automatski zabranjen. Često se prvo prilagode dubina, opterećenje i broj ponavljanja. Ako bol raste tokom serija, menja pokret, izaziva otok ili je koleno sledećeg jutra lošije, vežbu treba dodatno prilagoditi.

Da li ultrazvuk može da pokaže patelarnu tendinopatiju?

Može da prikaže debljinu, strukturu i prokrvljenost tetive, kao i okolne burze. Nalaz se ipak mora povezati sa mestom bola i funkcionalnim testovima, jer strukturne promene mogu postojati i kod sportiste bez simptoma.

Koliko traje oporavak?

Blaga iritacija posle naglog povećanja treninga može se smiriti relativno brzo. Prava hronična tendinopatija često zahteva više meseci doslednog progresivnog rada. Brzina zavisi od trajanja problema, nivoa bola, snage, sporta i toga koliko se uspešno kontroliše ukupno opterećenje.

Kada bol može da znači rupturu patelarne tetive?

Na rupturu treba misliti posle naglog praska ili osećaja cepanja, uz otok, modricu, udubljenje ispod čašice i nemogućnost aktivnog opružanja kolena ili podizanja opružene noge. To zahteva hitan pregled.

Pregled bola ispod i oko čašice

Na pregledu treba povezati tačno mesto bola sa opterećenjem, snagom, kontrolom pokreta i reakcijom kolena tokom naredna 24 sata. Tako se odlučuje da li je glavni problem patelarna tetiva, patelofemoralni zglob, hrskavica, masno telo, burza ili druga struktura i da li su potrebni ultrazvuk, rendgen ili magnetna rezonanca.

Zakažite pregled