Reumatologija · tromboza · ortopedska hirurgija
Antifosfolipidni sindrom, skraćeno APS, povećava sklonost ka stvaranju krvnih ugrušaka. Za pacijenta koji ide na ortopedsku operaciju to ne znači da operacija nije moguća, već da rizik od tromboze i rizik od krvarenja moraju biti precizno procenjeni i usklađeni.
Najvažnije je da se antikoagulantna terapija ne prekida niti ponovo uvodi samostalno. Plan nije isti za artroskopiju, operaciju stopala i zamenu kuka ili kolena, niti je isti za osobu koja je nekada imala jednu duboku vensku trombozu i pacijenta sa ponovljenim ili arterijskim trombozama.
Šta je antifosfolipidni sindrom?
Antifosfolipidni sindrom je autoimuno stanje kod kog određena antitela povećavaju sklonost ka trombozi. U upotrebi su nazivi APS, antifosfolipidni antitelski sindrom i Hughesov sindrom, prema reumatologu Grahamu Hughesu koji je osamdesetih godina prošlog veka opisao sindrom kao prepoznatljivu kliničku celinu.
APS može biti primarni, bez druge poznate sistemske autoimune bolesti, ili sekundarni, najčešće udružen sa sistemskim lupusom. Podela je korisna, ali za procenu rizika nisu dovoljni samo naziv bolesti i laboratorijski nalaz. Važno je da li je tromboza već postojala, da li je bila venska ili arterijska, koliko puta se ponovila i kakav je profil antitela.
Antitela koja se standardno ispituju su lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitela i antitela na beta-2 glikoprotein I. Naziv lupus antikoagulans ume da zbuni: nalaz nije ograničen na osobe sa lupusom, a uprkos laboratorijskom nazivu u telu je povezan sa trombozom, ne sa zaštitom od zgrušavanja.
Tromboza kod antifosfolipidnog sindroma
Venska tromboza
Najčešća je duboka venska tromboza noge. Ugrušak može dati jednostrani otok, bol i napetost lista ili butine, a njegov odlazak u pluća može izazvati plućnu emboliju.
Arterijska tromboza
Moždani udar i prolazni ishemijski napad spadaju među važne arterijske manifestacije. Ređe mogu biti zahvaćene koronarne ili periferne arterije.
Mikrovaskularne promene
Sitni krvni sudovi takođe mogu biti zahvaćeni. Klinička slika zavisi od organa, a procena se ne svodi samo na pregled velikih vena i arterija.
Komplikacije trudnoće
APS može biti povezan sa ponavljanim gubicima trudnoće, fetalnim gubitkom, preeklampsijom i placentarnom insuficijencijom. To je poseban klinički obrazac koji vodi ginekolog uz reumatologa ili hematologa.
Retka, ali veoma ozbiljna forma je katastrofični antifosfolipidni sindrom, skraćeno CAPS. Tada se u kratkom periodu razvijaju tromboze u više organa. Naglo opšte pogoršanje, gušenje, neurološki ispadi, poremećaj rada bubrega ili cirkulacije ekstremiteta zahtevaju hitno bolničko lečenje.
Pozitivna antifosfolipidna antitela nisu isto što i APS
Antifosfolipidna antitela mogu privremeno postati pozitivna tokom infekcije, posle nekih lekova ili bez ikakve tromboze. Zato izolovan rezultat ne treba samostalno tumačiti kao dijagnozu. Kada je nalaz klinički važan, potvrđuje se ponovnim testiranjem posle najmanje 12 nedelja.
Procena dobija veću težinu kada su prisutna sva tri standardna tipa antitela, što se naziva trostruka pozitivnost, kada su nivoi visoki ili kada je lupus antikoagulans trajno pozitivan. Ipak, ni laboratorijski profil ne može da se odvoji od onoga što se pacijentu stvarno dogodilo.
Važna razlika: klasifikacioni kriterijumi ACR/EULAR prvenstveno služe da pacijenti u naučnim istraživanjima budu uporedivi. U svakodnevnoj medicini dijagnozu postavlja lekar na osnovu celokupne kliničke slike, dokumentacije o trombozi, laboratorije i mogućih drugih uzroka zgrušavanja.
Posle tromboze proveravaju se i drugi faktori: operacija ili dugotrajna nepokretnost, hormonska terapija, trudnoća, malignitet, pušenje, gojaznost, nasledne trombofilije i druge bolesti. APS može biti glavni uzrok, deo šire slike ili slučajan nalaz koji nije odgovoran za događaj.
Reumatološki aspekti antifosfolipidnog sindroma
Reumatolog procenjuje da li APS postoji samostalno ili kao deo lupusa i druge sistemske bolesti. Pored tromboze, mogu se videti mrežaste ljubičaste promene na koži, sniženi trombociti, promene srčanih zalistaka, neurološke tegobe i problemi u trudnoći. Ni jedan od ovih nalaza sam za sebe nije dovoljan za zaključak.
Posebno je važno odvojiti bol u zglobu od tromboze. APS sam po sebi nije tipičan uzrok hronične artroze, ali osoba može istovremeno imati lupusni artritis, oštećenje hrskavice, osteonekrozu posle kortikosteroida ili sasvim nezavisan ortopedski problem. Ako nije jasno kome se prvo javiti, praktična orijentacija je data u vodiču ortoped ili reumatolog.
Kontrolišu se i faktori koji dodatno povećavaju rizik od tromboze: krvni pritisak, masnoće, šećer, pušenje, telesna težina i nepokretnost. Kod planirane operacije korisno je da bolest bude stabilna i da su nalaz, prethodne tromboze i terapija jasno dokumentovani pre prijema u bolnicu.
Lečenje tromboze i sprečavanje ponavljanja
Kod trombotičkog APS-a osnova dugotrajnog lečenja najčešće je antagonist vitamina K, odnosno varfarin ili odgovarajući lek iz iste grupe. Ciljni INR i trajanje terapije zavise od toga da li je tromboza bila venska ili arterijska, da li se ponavljala i kakav je rizik od krvarenja.
Direktni oralni antikoagulansi nisu automatska zamena za varfarin kod svakog pacijenta sa APS-om. Poseban oprez važi za osobe sa trostrukom pozitivnošću i prethodnom arterijskom trombozom; rivaroksaban se kod trostruko pozitivnog APS-a ne preporučuje. Promena leka ima smisla samo posle procene lekara koji vodi antikoagulantnu terapiju.
Aspirin ima mesto kod pojedinih rizičnih profila i nekih arterijskih manifestacija, ali nije zamena za punu antikoagulantnu terapiju kada je ona potrebna. Hidroksihlorokin je važan kod lupusa, a u odabranim okolnostima može imati dodatnu ulogu u smanjenju trombotičkog rizika. Statini, imunosupresivna terapija i noviji ciljani pristupi koriste se samo u jasno određenim situacijama.
Trudnoća zahteva zaseban plan. Varfarin i pojedini drugi lekovi imaju ograničenja, pa se terapija prilagođava pre začeća i tokom trudnoće u saradnji ginekologa i lekara koji vodi APS.
Antifosfolipidni sindrom i ortopedska operacija
Operacija privremeno spaja više faktora koji pogoduju trombozi: prekid ili smanjenje antikoagulantne terapije, povredu tkiva, zapaljensku reakciju i manju pokretljivost. Istovremeno, previše intenzivna antikoagulacija može dovesti do krvarenja, hematoma rane, ponovne operacije ili odlaganja rehabilitacije. Zato dobar plan mora da zaštiti pacijenta u oba pravca.
| Pre operacije se proverava | Zašto je važno |
|---|---|
| Vrsta, mesto i vreme prethodne tromboze | Skorašnja, ponovljena ili arterijska tromboza menja procenu perioperativnog rizika. |
| Profil antifosfolipidnih antitela | Trostruka pozitivnost i trajno pozitivan lupus antikoagulans mogu ukazivati na viši rizik. |
| Antikoagulansi i antiagregacioni lekovi | Tačan preparat, doza, poslednja doza i plan ponovnog uvođenja moraju biti zapisani. |
| Krvna slika, trombociti, bubrezi i jetra | Rezultati utiču na izbor i doziranje lekova i procenu krvarenja. |
| Vrsta operacije i očekivana nepokretnost | Rizik nije isti kod male intervencije i velike zamene zgloba. |
| Plan anestezije | Spinalna ili epiduralna anestezija zahteva usklađene vremenske razmake u odnosu na antikoagulantnu terapiju. |
Prekid terapije i bridging
Kada je varfarin potrebno privremeno obustaviti, kod pacijenata sa visokim trombotičkim rizikom često se razmatra prelazno davanje heparina male molekulske mase ili nefrakcionisanog heparina, poznato kao bridging. To nije isti protokol za svakog pacijenta. Vreme poslednje doze pre operacije i ponovnog početka posle operacije zavisi od leka, funkcije bubrega, vrste anestezije, krvarenja tokom zahvata i stanja rane.
Mehanička zaštita i rana mobilizacija
Elastična kompresija ili uređaji za povremenu pneumatsku kompresiju koriste se kada su indikovani, a ustajanje i hod počinju čim stanje i vrsta operacije dozvole. Dobra kontrola bola olakšava pokret, ali analgetici i antiinflamatorni lekovi biraju se uz proveru interakcija i rizika od krvarenja.
Iz prakse Dr Drena
APS nije razlog da se potrebna ortopedska operacija unapred odbaci. Jeste razlog da pre prijema postoji precizan, napisan dogovor: ko vodi antikoagulantnu terapiju, kada se poslednja doza daje, da li je potreban bridging, kada se zaštita ponovo uvodi i kako se prati rana. Najviše problema nastaje kada pacijent dobije različita usmena uputstva ili sam promeni terapiju nekoliko dana pred zahvat.
Zamena kuka i kolena kod pacijenata sa APS-om
Ugradnja proteze kuka i zamena kolena same po sebi nose povećan rizik od venske tromboembolije. Analize velikih baza pacijenata pokazuju da osobe sa APS-om posle ovih operacija imaju višu učestalost duboke venske tromboze i plućne embolije, a posle zamene kolena zabeležen je i viši rizik od moždanog udara.
Ovi podaci ne znače da će se komplikacija dogoditi niti da proteza nije opcija. Oni pokazuju zašto priprema ne sme biti rutinska. Pored osnovne pripreme za operaciju kuka ili kolena, planira se individualna tromboprofilaksa, anestezija, vreme mobilizacije i praćenje simptoma posle otpusta.
Kod uznapredovale artroze korist od dobro izvedene operacije može biti veoma velika: manji bol, bolja pokretljivost i više svakodnevne aktivnosti. Upravo zato rizik treba aktivno smanjiti, a ne problem rešavati beskrajnim odlaganjem bez plana.
Artroskopija i manje ortopedske intervencije
Manja rana ne znači automatski i mali trombotički rizik. Kod kratke artroskopije pacijent obično brzo ustaje, ali na procenu utiču imobilizacija, ortoza ili gips, zabrana oslonca, trajanje operacije i prethodne tromboze. Operacija stopala ili skočnog zgloba može značajno smanjiti kretanje iako rez nije veliki.
Za punkciju zgloba, manju proceduru šake, artroskopiju ili operaciju tetive procenjuju se i mogućnost lokalne anestezije, kompresija nakon zahvata i posledice eventualnog krvarenja u zatvorenom prostoru. Nekada se terapija menja minimalno, a nekada je potreban isti nivo pažnje kao kod veće operacije. Odluka se donosi prema konkretnom zahvatu, ne prema opštem nazivu „mala operacija“.
Posle zahvata pacijent treba da dobije jasno napisano kada nastavlja antikoagulans, koliko dugo traje dodatna tromboprofilaksa ako je potrebna i koji simptomi zahtevaju javljanje. Plan se usklađuje i sa fizikalnom terapijom, jer rana bezbedna mobilizacija ima važnu ulogu.
Kada ne treba čekati?
- Jedna noga naglo otiče, boli, postaje napeta ili primetno veća od druge.
- Javljaju se iznenadno gušenje, bol u grudima, ubrzano disanje, iskašljavanje krvi ili gubitak svesti.
- Nastaju slabost jedne strane tela, iskrivljenje lica, poremećaj govora ili iznenadna jaka neurološka tegoba.
- Šaka ili stopalo naglo postanu hladni, bledi, veoma bolni ili utrnuli.
- Posle operacije brzo raste otok cele noge ili se uz lokalni otok javlja gušenje.
- Kod poznatog APS-a nastaje brzo pogoršanje sa simptomima iz više organa.
U tim situacijama se ne čeka kontrola zakazana za naredne dane. Potrebna je hitna medicinska procena. Otok samo oko operisanog zgloba može biti očekivan deo oporavka, ali iznenadan jednostrani otok cele noge, bol u listu ili gušenje imaju drugačiji značaj.
Planiranje ortopedske operacije kod APS-a
Za procenu ponesite izveštaje o prethodnim trombozama, poslednje nalaze antifosfolipidnih antitela, spisak svih lekova sa dozama i kontakt lekara koji vodi antikoagulantnu terapiju. Tako se operativni plan pravi pre zahvata, a ne u poslednjem trenutku.
Česta pitanja o antifosfolipidnom sindromu i operaciji
Da li pozitivan lupus antikoagulans znači da imam APS?
Ne mora da znači. Potreban je odgovarajući klinički događaj i potvrda trajno prisutnih antitela. Izolovan ili prolazno pozitivan nalaz, bez tromboze i bez karakterističnih komplikacija trudnoće, nije sam po sebi dovoljan.
Da li osoba sa APS-om sme da operiše kuk ili koleno?
Može, kada postoji jasna ortopedska indikacija i kada je napravljen individualan perioperativni plan. APS povećava trombotički rizik, ali ne predstavlja automatsku zabranu za ugradnju proteze.
Da li se varfarin obavezno prekida pre operacije?
Zavisi od vrste zahvata i rizika od krvarenja. Za mnoge operacije privremeni prekid je potreban, ali način zaštite tokom pauze i vreme ponovnog uvođenja određuju se pojedinačno. Terapiju ne treba prekidati bez jasnog pisanog plana.
Šta je bridging terapija?
To je privremeno davanje kratkodelujućeg antikoagulansa, najčešće heparina, dok je dugodelujući lek obustavljen oko operacije. Bridging se ne sprovodi isto kod svih pacijenata i zavisi od trombotičkog i operativnog rizika.
Da li je spinalna anestezija moguća kod APS-a?
Sam APS ne isključuje spinalnu anesteziju. Presudni su antikoagulantni lek, vreme poslednje doze, koagulacioni nalazi, broj trombocita i plan ponovnog uvođenja terapije. Konačnu odluku donosi anesteziolog.
Da li aspirin štiti dovoljno od tromboze posle ortopedske operacije?
Ne postoji jedan odgovor za sve pacijente. Kod trombotičkog APS-a aspirin često nije zamena za terapijsku antikoagulaciju. Posle operacije izbor leka i trajanje zaštite određuju se prema prethodnim trombozama, vrsti zahvata i riziku od krvarenja.
Koji simptomi posle operacije mogu ukazati na trombozu?
Iznenadan jednostrani otok cele noge, bol i napetost lista, naglo gušenje, bol u grudima ili neurološki ispadi zahtevaju hitnu procenu. Uobičajen lokalni otok operisanog zgloba procenjuje se u kontekstu toka oporavka.
Stručni izvori
- 2023 ACR/EULAR classification criteria for antiphospholipid syndrome
- EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults
- 2024 British Society for Haematology guideline on antiphospholipid syndrome
- Perioperative management and risk assessment in patients with APS
- Anaesthetic considerations for patients with APS undergoing non-cardiac surgery
- APS and complications after total knee arthroplasty
- APS and thrombotic complications after total hip and knee arthroplasty
Dr Dren preporučuje
Odabrani proizvodi i rešenja koji mogu biti korisna podrška zdravlju zglobova, pokretljivosti i oporavku nakon ortopedskih tegoba i procedura.
Orthogol gelPrirodno rešenje za bol, otok i ukočenost zgloba. Jednostavno 2 do 3 puta dnevno na bolni zglob ili regiju.Saznaj više
Orthogol kapsuleVitamini za zglobove, optimalna kombinacija za podršku zglobovima, hrskavici i svakodnevnoj pokretljivosti.Saznaj više
Ostenil PlusVrhunske hijaluronske injekcije za zaštitu zgloba, bolju funkciju i manje bolova u kolenima, kukovima i ramenima.Saznaj više
ViscosealHijaluronske injekcije namenjene za zamenu zglobne tečnosti i oporavak posle artroskopije ili lavaže zgloba.Saznaj više